Vollstationäre Pflegeleistungen
Vollstationäre Pflegeleistungen nach § 43 SGB XI
§ 43 Elftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB XI – sieht für Pflegebedürftige einen Anspruch auf vollstationäre Pflegeleistungen vor. Voraussetzung hierfür ist, dass für den Versicherten eine Pflegestufe vergeben wurde (s. Definition und Stufen der Pflegebedürftigkeit). Darüber hinaus wird durch § 43 Abs. 1 SGB XI gefordert, dass die häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder aufgrund Besonderheiten im Einzelfall nicht in Betracht kommt.
Ziffer 4.4 Pflegebedürftigkeits-Richtlinien
Nach Ziffer 4.4 der Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen über die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit, kurz: Pflegebedürftigkeits-Richtlinien – PflRi – muss die Pflegekasse prüfen, ob die häusliche oder teilstationäre Pflege grundsätzlich nicht möglich ist. In diesem Fall können die stationären Pflegeleistungen – wenn die weiteren Voraussetzungen hierfür vorliegen – gewährt werden. Die häusliche und teilstationäre Pflege ist insbesondere dann nicht möglich, wenn:
- eine Pflegeperson fehlt,
- Pflegepersonen grundsätzlich vorhanden sind, diese jedoch nicht bereit sind, die Pflege zu übernehmen,
- bei vorhandenen Pflegepersonen eine Überforderung droht bzw. die Überforderung bereits eingetreten ist,
- beim Pflegebedürftigen Selbst- und Fremdgefährdungstendenzen bestehen,
- die häusliche Pflege aufgrund der räumlichen Gegebenheiten nicht möglich ist und diese auch nicht durch Maßnahmen der Wohnumfeldverbesserung nach § 40 Abs. 4 SGB XI geschaffen werden können.
Ist ein Versicherter in die Pflegestufe III – Schwerstpflegebedürftigkeit – eingestuft, wird unterstellt, dass die Notwendigkeit einer stationären Pflege gegeben ist.
Leistungshöhe
Die Pflegekassen zahlen bei einem Anspruch auf stationäre Pflegeleistungen maximal 75 Prozent des Gesamtbetrages, welcher sich durch Addition von Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und der Investitionskosten, welche gesondert berechenbar sind, ergibt. Maximal betragen die Leistungsbeträge jedoch pro Monat
- in der Pflegestufe I: 1.023 Euro
- in der Pflegestufe II: 1.279 Euro
- in der Pflegestufe III: 1.470 Euro bzw. ab 01.01.2010 1.510 Euro und ab 01.01.2012 1.550 Euro
- in der Pflegestufe III, die als Härtefall anerkannt wurden: 1.750 Euro bzw. ab 01.01.2010 1.825 Euro und ab 01.01.2012 1.918 Euro.
Das bedeutet, dass der maximale Leistungsbetrag ausgezahlt wird, wenn das Heimentgelt in der Pflegestufe I mindestens 1.364 Euro, in der Pflegestufe II mindestens 1.705,33 Euro und in der Pflegestufe III mindestens 1.960 Euro (ab 01.01.2010: 2.013,33 Euro, ab 01.01.2012: 2.066,66 Euro) beträgt.
Die Leistungen der Pflegeversicherung decken die bei einer vollstationären Pflege entstehenden Kosten nur teilweise. Daher kann die Pflegeversicherung nur als „Teilkaskoversicherung“ angesehen werden, weshalb eine private Zusatzversicherung bei weiter zu erwartenden Kosten dringend zu empfehlen ist.
Berechnung der Monatsvergütung
Mit den stationären Pflegeeinrichtungen vereinbaren die Pflegekassen tagesgleiche Pflegesätze. Aus verwaltungsökonomischen Gründen wird der Monatsbetrag ermittelt, indem die Tagessätze mit 30,42 Tagen multipliziert werden.
Die Pflegekassen zahlen den jeweiligen Leistungsbetrag direkt an das Pflegeheim mit befreiender Wirkung. Die Fälligkeit ist jeweils am 15. des laufenden Monats.
Ist ein Pflegebedürftiger vorübergehend abwesend, muss der Pflegesatz für die Dauer von bis zu 42 Kalendertagen pro Kalenderjahr freigehalten werden. Im Falle einer stationären Krankenhausbehandlung oder Rehabilitationsmaßnahme verlängert sich der Zeitraum, für den der Pflegeplatz freigehalten werden muss, um die Dauer dieser Aufenthalte.
Begeben sich Pflegebedürftige in ein Pflegeheim, obwohl hierfür die Notwendigkeit nicht vorliegt, können nicht die Leistungssätze der vollstationären Pflege gewährt werden. In diesen Fällen sehen die gesetzlichen Vorschriften nur die Gewährung der ambulanten Sachleistungswerte – also die Leistungsbeträge, die eine Sozialstation bei Erbringung der häuslichen Pflege abrechnen kann – vor. Diese betragen in der Zeit ab 01.01.2012 in der Pflegestufe I 450,00 Euro, in der Pflegestufe II 1.100,00 Euro und in der Pflegestufe III 1.550,00 Euro.
