Kombinationsleistung
Kombination von Pflegegeld und Pflegesachleistung
Wird ein Pflegebedürftiger in seiner häuslichen Umgebung gepflegt, stehen hierfür ambulante Pflegeleistungen zur Verfügung. Zum einen kann ein Pflegebedürftiger die Pflegesachleistung beanspruchen. In diesem Fall wird die Pflege durch Leistungserbringer der Pflegekasse – meist von Sozialstationen – durchgeführt. Zum anderen leistet die Pflegekasse Pflegegeld, wenn der Pflegebedürftige seine Pflegeleistungen selbst sicherstellt. Wird die Pflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen durchgeführt, erhält der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld eine Geldleistung, mit der die ehrenamtliche und aufopferungsvolle Arbeit der Pflegepersonen honoriert werden kann.
Es besteht die Möglichkeit, die Pflegesachleistung und das Pflegegeld miteinander zu kombinieren. In diesem Fall spricht man von der Kombinationsleistung.
Leistungshöhe
Ab Januar 2012 beträgt der monatliche maximale Pflegesachleistungsbetrag in der Pflegestufe I 450,00 Euro, in der Pflegestufe II 1.100,00 Euro und in der Pflegestufe III 1.550,00 Euro.
Das monatliche Pflegegeld wird ab Januar 2012 für Pflegebedürftige der Pflegestufe I in Höhe von 235,00 Euro, in der Pflegestufe II in Höhe von 440,00 Euro und in der Pflegestufe III in Höhe von 700,00 Euro geleistet.
Wird die Pflegesachleistung nicht im vollen Umfang, also im höchstmöglichen Leistungsumfang ausgeschöpft, besteht ein Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld. Das anteilige Pflegegeld wird berechnet, in dem das Verhältnis zwischen dem Pflegesachleistungs-Höchstanspruch und dem tatsächlich beanspruchten Anteil der Pflegesachleistung ermittelt wird. Entsprechend diesem Verhältnis wird das anteilige Pflegegeld berechnet.
Beispiel 1:
Ein Pflegebedürftiger, der in die Pflegestufe I eingestuft ist, nimmt im Januar 2012 die Pflegesachleistung in Höhe von 250,00 Euro in Anspruch. Der maximale Sachleistungsanspruch beträgt 450,00 Euro. Damit nimmt der Pflegebedürftige 55,56 Prozent der maximal möglichen Pflegesachleistung in Anspruch.
Vom möglichen Pflegegeldanspruch erhält der Pflegebedürftige damit noch (100 Prozent – 55,56 Prozent =) 44,44 Prozent. Das bedeutet, dass für Januar 2012 noch ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von (235,00 Euro x 44,44 Prozent =) 104,43 Euro ausbezahlt werden kann.
Beispiel 2:
Ein Pflegebedürftiger ist in die Pflegestufe III eingestuft und nimmt im Januar 2012 die Pflegesachleistung in Höhe von 820,00 Euro in Anspruch. Mit der in Anspruch genommenen Pflegesachleistung wird ein Anteil von 52,90 Prozent ausgeschöpft.
Der Pflegebedürftige erhält im Januar 2012 noch ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von (100 Prozent – 52,90 Prozent =) 47,10 Prozent. Das anteilige Pflegegeld für Januar 2012 beträgt damit noch (700,00 Euro x 47,10 Prozent =) 329,70 Euro.
Entscheidung über das Verhältnis
Grundsätzlich sollten sich Pflegebedürftige, die sich für die Kombinationsleistung entscheiden, festlegen, in welchem Verhältnis die Pflegesachleistung und das anteilige Pflegegeld beansprucht werden. An diese Entscheidung ist der Versicherte dann für die Dauer von mindestens sechs Monaten gebunden.
In der Praxis können jedoch meist die Pflegebedürftigen nicht im Voraus bestimmen, in welcher Höhe die Pflegesachleistung konkret in Anspruch genommen wird. In diesen Fällen akzeptieren die Pflegekassen, dass monatlich eine unterschiedlich hohe Pflegesachleistungsrechnung übernommen wird und demnach das Pflegegeld monatlich individuell ermittelt wird. Zu beachten ist dabei allerdings, dass das Pflegegeld grundsätzlich immer im Voraus für den folgenden Monat überwiesen wird. Legt sich ein Pflegebedürftiger nicht konkret fest, in welchem Verhältnis die Pflegesachleistung und das Pflegegeld beansprucht werden, kann die zuständige Pflegekasse das anteilige Pflegegeld erst dann berechnen, wenn der Leistungserbringer seine Abrechnung getätigt hat. In diesen Fällen erfolgt dann eine verzögerte Auszahlung des Pflegegeldes.
Vollstationäre Krankenhausbehandlung/Medizinische Rehaleistungen
Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären Rehabilitationsleistung wird für die Pflegebedürftigen das Pflegegeld für die Dauer von 28 Tagen weitergewährt. Die Leistungsweiterzahlung findet auch bei einer Kombinationsleistung Anwendung.
Bis März 2011 wurde ein fiktiver Sachleistungsanspruch berechnet, anhand dessen dann das anteilige Pflegegeld ermittelt wurde. Da der volle monatliche Sachleistungsanspruch bereits dann gegeben ist, wenn bereits für einen Tag ein Anspruch auf die Sachleistung besteht, wurde im Rahmen der Ermittlung des fiktiven Sachleistungsanspruchs unterstellt, dass auch diese nur für einen Teilmonat besteht. Diese fiktive Sachleistungsberechnung ist ab April 2011 entfallen. Dies bedeutet für die Versicherten im Regelfall einen höheren Anspruch auf das Pflegegeld.
Berechnungsbeispiel Berechnung bis März 2011
Ein Pflegebedürftiger, der in die Pflegestufe II eingestuft ist, befand sich vom 04.03.2011 bis 14.03.2011 in stationärer Krankenhausbehandlung. Im März 2011 wurde eine Pflegesachleistung in Höhe von 460,00 Euro abgerechnet.
Aufgrund der stationären Krankenhausbehandlung betrug der fiktive Pflegesachleistungs-Höchstanspruch im März 2011 somit (1.040,00 Euro / 30 Tage x 22 Tage =) 762,67 Euro. Mit der abgerechneten Sachleistung von 460,00 Euro wurden somit 60,31 Prozent des maximalen fiktiven Sachleistungsanspruchs verbraucht. Damit konnte im März 2011 noch ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von (430,00 Euro x (100,00 Prozent – 60,31 Prozent) 39,69 Prozent =) 170,67 Euro geleistet werden. Im März 2011 bestand ein durchgehender Anspruch auf Pflegegeld, da der Krankenhausaufenthalt kürzer als 28 Tage war.
Berechnungsbeispiel Berechnung ab April 2011
Ein Pflegebedürftiger, der in die Pflegestufe II eingestuft ist, befand sich vom 04.05.2011 bis 14.05.2011 in stationärer Krankenhausbehandlung. Im Mai 2011 wurde eine Pflegesachleistung in Höhe von 460,00 Euro abgerechnet.
Durch den Entfall des fiktiven Sachleistungsanspruchs wird der Anteil der in Anspruch genommenen Sachleistung nach dem vollen monatlichen Leistungsbetrag berechnet. Dies bedeutet, dass der Pflegebedürftige im April 2011 von dem monatlichen maximalen Sachleistungsanspruch (1.040,00 Euro) „nur“ 44,23 Prozent verbraucht hat. Demzufolge kann das Pflegegeld noch in Höhe von (100 Prozent – 44,23 Prozent =) 55,77 Prozent ausgezahlt werden. Das bedeutet, dass im Mai 2011 ein Pflegegeld in Höhe von (430,00 Euro x 55,77 Prozent =) 239,81 Euro geleistet werden konnte. Im Mai 2011 bestand ein durchgehender Anspruch auf Pflegegeld, da der Krankenhausaufenthalt kürzer als 28 Tage war.
