Vorsatz, Verbrechen und Vergehen löst Leistungsbeschränkung aus

Die gesetzlichen Krankenkassen können Versicherte an den Kosten für die Leistungen, welche für Krankheiten, die sich jemand vorsätzlich oder bei einem begangenen Verbrechen zugezogen hat, in angemessener Höhe beteiligen. Hier kann also eine Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden durch die Krankenkasse vorgenommen werden; die gesetzliche Grundlage hierfür ist § 52 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V). Diese Rechtsvorschrift beschreibt auch, dass eine Krankengeldzahlung für die selbstverschuldete Krankheit ganz oder teilweise versagt bzw. zurückgefordert werden kann.

Trunkenheitsfahrt führte zur Krankengeldrückforderung

Von der gesetzlichen Möglichkeit, das Krankengeld bei einer selbstverschuldeten Krankheit zurückzufordern, machte eine Krankenkasse bei einem Versicherten Gebrauch, der mit seinem Auto verunglückt ist. Volltrunken und mit Canabisrückständen im Blut verursachte er einen Unfall. Die Verletzungen, die der Versicherte davontrug, verursachten Behandlungskosten und aufgrund der Arbeitsunfähigkeit Krankengeldzahlungen in Höhe von insgesamt 10.000 Euro. Die Krankenkasse forderte daraufhin von dem Versicherten, nachdem er wegen vorsätzlicher Straßenverkehrsgefährdung verurteilt wurde, eine angemessene Beteiligung in Höhe von 20 Prozent zurück. Mit dieser Entscheidung gab sich der Versicherte allerdings nicht zufrieden und klagte dagegen vor dem Sozialgericht Dessau-Roßlau.

Das Sozialgericht Dessau-Roßlau entschied über den Fall mit Urteil vom 24.02.2010 (Az. S 4 KR 38/08) und wies die Klage des Versicherten zurück. Die Richter urteilten, dass die geforderte Beteiligung an den Behandlungskosten und Krankengeldzahlungen seitens der Krankenkasse nicht zu beanstanden ist. Die festgesetzte Kostenbeteiligung in Höhe von 20 Prozent ist ebenfalls als angemessen anzusehen, auch unter dem Aspekt, dass der Versicherte seine Einkommensverhältnisse nicht offen gelegt hat.

Auch Schönheitsmaßnahmen betroffen

Die Krankenkasse kann Versicherte auch an den Behandlungskosten beteiligen und die Krankengeldzahlung kürzen, wenn die Krankheit durch eine nicht medizinisch indizierte Leistung – durch sogenannte Schönheitsoperationen – hervorgerufen wurde. Hierunter fallen insbesondere ästhetische Operationen, Piercing oder die Entfernung einer Tätowierung.

Bei allen Fällen, in denen vom Versicherten aufgrund einer selbstverschuldeten Krankheit eine Leistungsbeschränkung erfolgt, muss die Krankenkasse entsprechende Beweise antreten. Hierfür können zum Beispiel Unterlagen der Staatsanwaltschaft, Aussagen von Zeugen oder polizeiliche Ermittlungsergebnisse herangezogen werden. Kann eine Krankenkasse den Beweis nicht erbringen, dass ein Versicherter sich die Krankheit durch Vorsatz, aufgrund eines Verbrechens oder Vergehens zugezogen hat, kann keine Leistungsbeschränkung erfolgen; die fehlende Beweiserbringung geht also in diesen Fällen zu Lasten der zuständigen Krankenkasse.

Zudem ist zu beachten, dass die Krankenkasse, ob und in welcher Höhe eine Leistungsbeschränkung bzw. Kürzung der Krankengeldzahlung erfolgt, das Ermessen ausüben muss. Insofern handelt es sich um eine Ermessensentscheidung, mit der eine „angemessene“ Leistungskürzung bzw. Leistungsrückforderung getroffen werden muss. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben, da gesetzlich der Begriff „angemessen“ nicht definiert wurde, eine Entscheidungsgrundlage vereinbart, damit die unterschiedlichen Krankenkassen bei der Ausübung des Ermessens von gleichen Kriterien ausgehen. Die unter den Krankenkassen abgesprochenen Zumutbarkeitsgrenzen können unter: Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden nachgelesen werden.

Zu beachten ist auch, dass eine Krankengeldzahlung nicht beschränkt werden darf, wenn dies einen Betrag oberhalb der Pfändungsfreigrenzen betrifft.

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