Kurzzeitpflege von der Gesetzlichen Krankenversicherung

Seit Januar 2016 enthält der Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung mit der Kurzzeitpflege eine neue Leistung. Die Leistung wurde durch das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) eingeführt und soll die Versorgungslücke schließen, wenn eine Kurzzeitpflege aufgrund fehlender Pflegebedürftigkeit nicht über die Soziale Pflegeversicherung beansprucht werden kann. Die gesetzliche Grundlage für die Kurzzeitpflege zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung ist § 39c SGB V.

Kann eine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung nicht bestätigt werden, weil es beispielsweise zu keiner Einstufung in eine Pflegestufe bzw. ab dem Jahr 2017 in einen Pflegegrad kommt oder weil die Pflegebedürftigkeit nicht auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – vorliegt, kann durch die Krankenversicherung eine Kurzzeitpflege übernommen werden. Allerdings handelt sich hier, wie auch in der Sozialen Pflegeversicherung, nur um einen Teilleistungsanspruch. Der Gesetzgeber sieht es als sachgerecht an, wenn die Versicherten in diesem Bereich eine finanzielle Eigenverantwortung tragen.

Anspruchsvoraussetzungen

Ein Anspruch auf die Kurzzeitpflege besteht – analog dem Anspruch auf Kurzzeitpflege durch die Soziale Pflegeversicherung – für höchstens acht Wochen (56 Tage) bzw. in Höhe eines maximalen Leistungsbetrags von 1.612 Euro je Kalenderjahr.

Anspruchsvoraussetzung für eine Kurzzeitpflege ist, dass diese aufgrund einer schweren Krankheit oder wegen einer akuten Verschlimmerung einer Krankheit erforderlich wird. Danach kommt die Kurzzeitpflege unter anderem dann in Betracht, wenn diese aufgrund einer stationären oder ambulanten Krankenhausbehandlung oder einer ambulanten Operation erforderlich wird. Darüber hinaus muss ein Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung bestehen, welcher nicht anderweitig – auch unter Berücksichtigung des Leistungsanspruchs auf häusliche Krankenpflege – abgedeckt werden kann.

Als „klassische“ Fallkonstellation wird durch die Kurzzeitpflege die Situation nach einer stationären Krankenhausbehandlung oder einer ambulanten Operation abgesichert. Es können aber auch andere Fallkonstellationen einen Leistungsanspruch rechtfertigen, beispielsweise nach einer ambulanten onkologischen Chemotherapie.

Zur Beurteilung des Leistungsanspruchs auf die Kurzzeitpflege muss die Frage beantwortet werden, ob die Leistungen der häuslichen Krankenpflege ausreichend sind oder nicht. Diese Leistungen werden wiederum nur dann gewährt, wenn im Haushalt des Versicherten keine Person lebt, die die erforderlichen Leistungen erbringen kann. Dies bedeutet, dass ein Anspruch auf Kurzzeitpflege zu verneinen ist, sofern eine im Haushalt lebende Person den Bedarf des Versicherten abdecken könnte.

Leistungsinhalt und Kurzzeitpflegeeinrichtungen

Im Rahmen der Kurzzeitpflege werden die pflegebedingten Aufwendungen, die medizinische Behandlungspflege und die Aufwendungen der sozialen Betreuung berücksichtigt. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung, die sogenannten „Hotelkosten“, können im Rahmen der Kurzzeitpflege nicht übernommen werden.

Als Einrichtungen, in denen die Kurzzeitpflege geleistet werden kann, kommen die im Rahmen der Pflegeversicherung zugelassenen Einrichtungen und andere geeignete Einrichtungen in Betracht.

Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung ist Ausschlussgrund

Ein Leistungsanspruch auf die Kurzzeitpflege zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung ist nur dann gegeben, wenn keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung bestätigt wird. Sollte durch die Krankenkasse bereits eine Kurzzeitpflege (nach § 39c SGB V) geleistet worden sein und wird rückwirkend Pflegebedürftigkeit festgestellt, endet der Anspruch ab Beginn der Pflegebedürftigkeit. Für den zurückliegenden Zeitraum, für den die Krankenkasse Kurzzeitpflege geleistet hat und für den nachträglich Pflegebedürftigkeit festgestellt hat, besteht für die Krankenkasse gegenüber der Pflegekasse ein Erstattungsanspruch.

Fahrkosten

Sofern Fahrten im Zusammenhang mit einer Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung aus medizinischen Gründen erforderlich sind, besteht grundsätzlich ein Anspruch auf Fahrkosten. Dies gilt insbesondere für Fahrten zu stationären Leistungen. Damit besteht auch für die Fahrten zur und von der Kurzzeitpflege ein Anspruch auf Übernahme der Fahrkosten; hier ist jedoch ein Eigenanteil von mindestens 5,00 Euro und maximal 10,00 Euro je Fahrt zu leisten. Welches Fahrzeug genutzt bzw. übernommen werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall.

Kurzzeitpflege und häusliche Krankenpflege

Nur dann, wenn die Leistungen der häuslichen Krankenpflege (§ 37 Abs. 1a SGB V) nicht ausreichend sind, kann die Kurzzeitpflege in Betracht kommen. Das bedeutet, dass die Kurzzeitpflege und die häusliche Krankenpflege sich gegenseitig ausschließen und damit auch nicht zeitgleich in Anspruch genommen werden können.

Die Kurzzeitpflege durch die Krankenversicherung lehnt sich an die Kurzzeitpflege der Pflegeversicherung an. Damit werden im Rahmen der Leistung „Kurzzeitpflege“ die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für die soziale Betreuung und die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege übernommen. Ein Anspruch auf die Behandlungspflege im Rahmen der häuslichen Krankenpflege ist damit nicht gegeben, wenn im Rahmen der Kurzzeitpflege nach § 39c SGB V Leistungen erbracht werden.

Kurzzeitpflege und Haushaltshilfe

Die Kurzzeitpflege durch die Krankenversicherung wird nur dann erbracht, wenn sowohl ein grundpflegerischer als auch ein hauswirtschaftlicher Versorgungsbedarf besteht, der nicht über die Leistungen der häuslichen Krankenpflege abgedeckt werden kann. Sofern nur ein hauswirtschaftlicher Versorgungsbedarf besteht, ist kein Leistungsanspruch auf Kurzzeitpflege gegeben. Gegebenenfalls können in diesem Fall Leistungen der Haushaltshilfe beansprucht werden.

Besteht ein Anspruch auf die Kurzzeitpflege und besteht ein weiterer Bedarf für die Betreuung und Versorgung eines im Haushalt lebenden Kindes, kann neben dem Anspruch auf Kurzzeitpflege auch eine Haushaltshilfe gewährt werden. Diese kann dann zur Betreuung und Versorgung des Kindes geleistet werden. Insofern ist eine parallele Leistungsgewährung von Kurzzeitpflege und Haushaltshilfe grundsätzlich möglich.

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