Pflegestufen und Pflegebedürftigkeit im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung

Die Soziale Pflegeversicherung, die im Jahr 1995 als fünfter Zweig des deutschen Sozialversicherungssystems eingeführt wurde, sieht eine Reihe an Leistungen vor, die im Falle von Pflegebedürftigkeit gewährt werden können. Voraussetzung für die Leistungsgewährung ist somit, dass – neben der Erfüllung der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen – Pflegebedürftigkeit entsprechend der Definition der Sozialen Pflegeversicherung vorliegt und der Versicherte in eine Pflegestufe eingestuft wurde.

Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftigkeit im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung liegt dann vor, wenn Versicherte wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung im erheblichen oder höheren Maße der Hilfe bedürfen. Die Hilfe muss in den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens und auf Dauer erforderlich sein. Auf Dauer in diesem Sinne bedeutet, dass die Pflegebedürftigkeit voraussichtlich mindestens für sechs Monate bestehen muss. Damit stellt der Gesetzgeber sicher, dass durch eine nur vorübergehende Pflegebedürftigkeit – z. B. nach einem Beinbruch – keine Pflegeleistungen realisiert werden können.

Verrichtungen des täglichen Lebens

Der Hilfebedarf muss bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens erforderlich sein. Das Gesetz – Elftes Buch Sozialgesetzbuch – definiert diese Verrichtungen. Es handelt sich hierbei um die Körperpflege, die Ernährung, die Mobilität und die hauswirtschaftliche Versorgung.

Die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität werden als Grundpflege bezeichnet. Zum Bereich der Körperpflege gehören das Baden, Duschen, Waschen, Kämmen, Rasieren und die Blasen- und Darmentleerung. Zum Bereich der Ernährung gehören das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung. Zum Bereich der Mobilität gehören das selbstständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung, An- und Auskleiden, Treppensteigen, Stehen und Gehen.

Zum Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung gehören das Einkaufen, Kochen, Wechseln und Waschen der Wäsche/Kleidung, Spülen und das Beheizen. Vorrangig für die Einstufung in eine Pflegestufe ist allerdings der Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege; die hauswirtschaftliche Versorgung spielt diesbezüglich eine eher untergeordnete Rolle.

Pflegestufen

Die Soziale Pflegeversicherung kennt vier Pflegestufen, in die ein Pflegebedürftiger – je nach Ausmaß der Pflegebedürftigkeit – eingestuft werden kann. Dies sind die Pflegestufe I, die Pflegestufe II, die Pflegestufe III und die Pflegestufe III als Härtefall.

Bei der Pflegestufe I spricht man von „erheblicher Pflegebedürftigkeit“, bei der Pflegestufe II von „Schwerpflegebedürftigkeit“ und bei der Pflegestufe III von „Schwerstpflegebedürftigkeit“.

Pflegestufe I – erhebliche Pflegebedürftigkeit

Voraussetzung für die Einstufung in die Pflegestufe I ist, dass ein Versicherter für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens einmal täglich der Hilfe bedarf. Zudem muss im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung mehrmals in der Woche ein Hilfebedarf bestehen.

Im Tagesdurchschnitt muss bei der Pflegestufe I ein Hilfebedarf von mindestens 90 Minuten (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) erforderlich sein. Auf die Grundpflege müssen dabei mehr als 45 Minuten – also mindestens 46 Minuten – pro Tag entfallen.

Pflegestufe II - Schwerpflegebedürftigkeit

Voraussetzung für die Einstufung in die Pflegestufe II ist, dass ein Versicherter im Bereich der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens drei Mal täglich einen Hilfebedarf zu verschiedenen Tageszeiten benötigt. Wie auch  bei der Pflegestufe I muss auch für die Einstufung in die Pflegestufe II im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung mehrmals in der Woche ein Hilfebedarf bestehen.

Im Tagesdurchschnitt muss bei der Pflegestufe II ein Hilfebedarf von mindestens 180 (drei Stunden) Minuten (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) erforderlich sein. Auf die Grundpflege müssen dabei mindestens 120 Minuten (zwei Stunden) entfallen.

Pflegestufe III - Schwerstpflegebedürftigkeit

Voraussetzung für die Einstufung in die Pflegestufe III ist, dass ein Versicherter bei der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) täglich rund um die Uhr – auch nachts – einen Hilfebedarf hat. Zudem muss in der hauswirtschaftlichen Versorgung mehrmals in der Woche ein Hilfebedarf bestehen.

Im Tagesdurchschnitt muss bei der Pflegestufe III ein Hilfebedarf von mindestens 300 (fünf Stunden) Minuten (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) erforderlich sein. Auf die Grundpflege müssen dabei mindestens 240 Minuten (vier Stunden) entfallen.

Pflegestufe III Härtefalle

Bei der „Pflegestufe III Härtefalle“ handelt es sich um Versicherte, die der Pflegestufe III zugeordnet sind und einen außergewöhnlich hohen Hilfebedarf haben. Voraussetzung für diese Pflegestufe ist, dass neben der Pflegestufe III bei der hauswirtschaftlichen Versorgung ein ständiger Hilfebedarf vorhanden ist und einer der folgenden Punkte erfüllt ist:

  • Im Bereich der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) muss ein Hilfebedarf von mindestens sechs Stunden erforderlich sein, wobei davon mindestens drei Mal auch ein Hilfebedarf in der Nacht erforderlich sein muss.
  • Die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) kann – auch in der Nacht – nur von mehreren Pflegepersonen gemeinsam erbracht werden. Der Grundpflege-Hilfebedarf in der Nacht ist dahingehend zu verstehen, dass dieser nur von einer professionellen Pflegekraft und einer weiteren Pflegekraft, die nicht bei einem Pflegedienst beschäftigt ist, erbracht werden kann.

Versicherte, die in die „Pflegestufe III Härtefälle“ eingestuft sind, erhalten im Bereich der ambulanten Pflegesachleistung und in der vollstationären Pflege einen erhöhten Leistungsbetrag.

Pflegestufe 0

Sofern ein Versicherter nicht die Voraussetzungen für die Einstufung in die Pflegestufe I erfüllt, kann er die sogenannten „zusätzlichen Betreuungsleistungen“ geltend machen. In diesen Fällen spricht man von der Pflegestufe 0.

Der Gesetzgeber hat ab dem 01.07.2008 Versicherten, die eine demenzbedingte Fähigkeitsstörung, eine geistige Behinderung oder psychische Erkrankung haben, einen Anspruch auf die zusätzlichen Betreuungsleistungen zugesprochen, wenn diese nicht die Voraussetzungen für die Pflegestufe I erfüllen. Lesen Sie hierzu auch: Betreuungsleistungen auch ohne Pflegestufe.

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