Beginn der Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung

Sofern ein Versicherter der Sozialen Pflegeversicherung einen grundsätzlichen Anspruch auf Pflegeleistungen hat, müssen diese entsprechend beantragt werden. Das bedeutet, dass eine Gewährung von Pflegeleistungen nur dann möglich ist, wenn von dem Versicherten ein entsprechender Antrag gestellt wird. Demzufolge ist der Leistungsbeginn der Pflegeleistungen unter anderem vom Zeitpunkt der Antragstellung abhängig.

Antrag auf Pflegeleistungen

Den Antrag auf die Pflegeleistungen kann grundsätzlich jeder Versicherte für sich selbst stellen. Auch eine Antragstellung durch einen Betreuer, Bevollmächtigten oder einen gesetzlichen Vertreter ist möglich. Die Situation von Pflegebedürftigen bringt es jedoch mit sich, dass diese den Antrag nicht mehr selbst stellen können. So wird in der Praxis der Antrag unter anderem auch von Dritten – zum Beispiel einer Sozialstation – gestellt. Sofern der Pflegekasse die Information von Dritten mit Einwilligung des Versicherten zugeht, ist auch dies als Antragstellung zu werten, solange der Versicherte keine gegenteilige Erklärung gegenüber der Pflegekasse abgibt.

Der Antrag ist an keine bestimmte Form gebunden. Daher kann ein Antrag auf Pflegeleistungen grundsätzlich formlos gestellt werden. Allerdings werden die Pflegekassen bei einer formlosen Antragstellung meist ihren eigenen Antragsvordruck zusenden, da mit diesem Daten abgefragt werden, die für die Antragsbearbeitung bzw. Entscheidung erforderlich sind. Sollte ein Antrag bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer Gemeinde oder bei einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland gestellt werden, gilt der Antrag mit dem Tag gestellt, an dem er bei einer dieser Stellen eingeht. Der Antrag muss von dem unzuständigen Träger an die zuständige Pflegekasse weitergeleitet werden.

Beginn der Pflegeleistungen

Die Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung werden nach den gesetzlichen Vorschriften ab Antragstellung gewährt, allerdings erst ab dem Zeitpunkt, ab dem die Anspruchsvoraussetzungen hierfür vorliegen. In den Fällen, in denen der Antrag mehr als einen Monat nach dem Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt wird, beginnen die Leistungen mit dem Beginn des Monats, in dem der Antrag gestellt wird.

Beispiel 1:

Ein Versicherter der Sozialen Pflegeversicherung beantragt am 28.04.2010 Pflegeleistungen. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK), der für die Beurteilung des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit zuständig ist, stellt am 22.05.2010 fest, dass ab dem 09.04.2010 Pflegebedürftigkeit vorliegt. S. hierzu jedoch auch Beispiel 4!

Folge:

Ein Anspruch auf die Pflegeleistungen besteht grundsätzlich ab dem 28.04.2010.

Beispiel 2:

Ein Versicherter der Sozialen Pflegeversicherung beantragt am 28.04.2010 Pflegeleistungen. Der MDK stellt am 07.05.2010 fest, dass Pflegebedürftigkeit ab dem 14.03.2010 besteht.

Folge:

Ein Anspruch auf die Pflegeleistungen besteht mit Beginn des Monats, in dem der Antrag gestellt wurde. Der Versicherte hat damit ab dem 01.04.2010 einen Anspruch auf die Pflegeleistungen.

Sollte der Antrag innerhalb eines Monats gestellt werden, können sich durch die Regelung, dass die Pflegeleistungen mit dem Tag der Antragstellung beginnen, Nachteile ergeben. Dies hat zur Folge, dass auch in diesen Fällen die Pflegeleistungen mit dem Antragsmonat beginnen.

Beispiel 3:

Ein Versicherter der Sozialen Pflegeversicherung beantragt am 12.04.2010 Pflegeleistungen. Der MDK stellt am 07.05.2010 fest, dass Pflegebedürftigkeit ab dem 14.03.2010 besteht.

Folge:

In diesem Fall beginnen grundsätzlich die Leistungen mit dem 12.04.2010. Da der Versicherte im Vergleich zu dem Versicherten in Beispiel 2 dadurch schlechter gestellt sein würde, weil der den Antrag innerhalb eines Monats nach Beginn der Pflegebedürftigkeit gestellt hat, beginnen auch in diesem Fall die Pflegeleistungen mit dem 01.04.2010.

In der Praxis legt der MDK meist den Beginn der Pflegebedürftigkeit auf den Beginn eines Kalendermonats. Da sich auch hier bei einer rechtzeitigen Antragstellung (Antrag innerhalb eines Monats nach Beginn der Pflegebedürftigkeit) Nachteile ergeben können, beginnen grundsätzlich die Pflegeleistungen mit dem Antragsmonat.

Beispiel 4:

Ein Versicherter der Sozialen Pflegeversicherung beantragt am 28.04.2010 Pflegeleistungen. Der MDK stellt am 21.05.2010 fest, dass Pflegebedürftigkeit ab dem 01.04.2010 besteht.

Folge:

Der Anspruch auf die Pflegeleistungen besteht mit Beginn des Antragsmonats, also ab 01.04.2010.

Höherstufungen

Sofern für einen Versicherten bereits eine Pflegestufe vergeben wurde, kann ein Antrag auf Einstufung in eine höhere Pflegestufe gestellt werden, sofern sich der Pflegebedarf erhöht hat. In diesen Fällen führt der MDK grundsätzlich eine erneute Begutachtung mit Hausbesuch bei dem Betroffenen durch. Hat sich der Pflegebedarf tatsächlich in dem Ausmaß erhöht, dass eine Einstufung in eine höhere Pflegestufe möglich ist, wird die höhere Pflegestufe ab dem Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse angepasst. In diesen Fällen ist somit irrelevant, wann der Antrag auf die Einstufung in eine höhere Pflegestufe (Höherstufungsantrag) gestellt wurde.

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