Leistungsbeginn von Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung

Möchte ein Versicherter der Sozialen Pflegeversicherung Leistungen erhalten, müssen diese beantragt werden. Sofern dann sämtliche Anspruchsvoraussetzungen für die Pflegeleistungen erfüllt sind, muss die zuständige Pflegekasse den Leistungsbeginn festlegen. Der Leistungsbeginn auf die Pflegeleistungen ist gesetzlich geregelt (§ 33 SGB XI) und vom Tag der Antragstellung abhängig.

Der Antrag auf Pflegeleistungen sollte direkt bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Es ist jedoch eine Antragstellung bei einem unzuständigen Leistungsträger möglich, der dann den Antrag an die zuständige Pflegekasse weiterleitet. Als unzuständiger Leistungsträger kommt beispielsweise eine Rentenkasse oder die Agentur für Arbeit in Betracht. Auch eine Gemeinde und eine amtliche Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland sind unzuständige Leistungsträger, die den Antrag entsprechend weiterleiten.

Gesetzlich definierter Leistungsbeginn

Die Leistungen werden von der Sozialen Pflegeversicherung (entsprechend der Regelungen des § 33 Abs. 1 Satz 2 SGB XI) ab Antragstellung, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt an geleistet, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen.

Beispiel 1:

Ein Versicherter beantragt am 25.09. Pflegeleistungen. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) führt daraufhin am 15.10. eine Begutachtung im häuslichen Bereich des Versicherten durch und bestätigt, dass der Pflegegrad 3 ab dem 08.09. vorliegt.

Leistungsbeginn:

Die Pflegeleistungen beginnen frühestens am 25.09., da an diesem Tag die Leistungen beantragt wurden. Ohne Bedeutung für den Beginn der Pflegeleistung ist das Datum, an dem die Begutachtung durch den MDK erfolgte.

Beispiel 2:

Ein Versicherter beantragt am 06.09. Pflegeleistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung. Der MDK begutachtet den Versicherten am 16.10. in seiner häuslichen Umgebung und bestätigt, dass der Pflegegrad 2 ab dem 01.10. vorliegt.

Leistungsbeginn:

Die Pflegeleistungen beginnen am 01.10. Der Antrag wurde zwar bereits im September gestellt, da allerdings erst ab 01.10. ein Pflegegrad bestätigt wurde, können auch erst ab diesem Tag Pflegeleistungen bewilligt werden.

Sofern der Antrag auf Pflegeleistungen später als einen Monat ab Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt wurde, ist der Leistungsbeginn der Monatserste des Monats, in dem die Antragstellung erfolgte (§ 33 Abs. 1 Satz 3 SGB XI). In diesem Zusammenhang muss eine Monatsfrist berechnet werden (die Berechnung richtet sich nach § 26 SGB X in Verbindung mit §§ 187 bis 193 Bürgerliches Gesetzbuch).

Beispiel 3:

Ein Versicherter beantragt am 26.09. Pflegeleistungen. Der MDK begutachtet den Versicherten am 11.10. und stellt fest, dass bereits ab dem 16.08. Pflegebedürftigkeit – im Umfang des Pflegegrades 3 – vorliegt.

Leistungsbeginn:

Die Pflegeleistungen beginnen am 01.09. Der Antrag auf Pflegeleistungen wurde nicht innerhalb der Monatsfrist, also mehr als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt. Daher ist der Monatserste des Antragsmonats – hier der 01.09. – der Tag, an dem die Leistungen beginnen.

Sollte der Antrag auf Pflegeleistungen innerhalb der Monatsfrist gestellt werden, können sich für die Versicherten auch Nachteile ergeben, wenn Beginn der Pflegebedürftigkeit und Tag der Antragstellung in unterschiedlichen Monaten liegen. Da das für den Betroffenen negative Ergebnis nicht die Intention des Gesetzgebers war, beginnen die Pflegeleistungen auch bei dieser Fallkonstellation mit dem Antragsmonat (Monatsersten).

Beispiel 4:

Ein Versicherter beantragt am 12.09. Pflegeleistungen. Der MDK begutachtet den Versicherten daraufhin am 16.10. und bestätigt, dass ab dem 24.08. der Pflegegrad 2 vorliegt.

Leistungsbeginn:

In diesem Fall müsste grundsätzlich der 12.09. als Leistungsbeginn festgesetzt werden, da der Versicherte die Pflegeleistungen innerhalb der Monatsfrist nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit beantragt hat. Im Vergleich zu Beispiel 3 würde sich hier jedoch eine Benachteiligung ergeben. Daher beginnen in diesem Fall auch die Pflegeleistungen mit dem Monatsersten des Monats der Antragstellung, also ab dem 01.09.

Höherstufungen

Sofern für einen Versicherten bereits ein Pflegegrad vergeben wurde, kann ein Antrag auf Einstufung in einen höheren Pflegegrad gestellt werden, sofern sich der Pflegebedarf erhöht hat. In diesen Fällen führt der MDK grundsätzlich eine erneute Begutachtung mit Hausbesuch bei dem Betroffenen durch.

Hat sich der Pflegebedarf tatsächlich in dem Ausmaß erhöht, dass eine Einstufung in einen höheren Pflegegrad möglich ist, wird der höhere Pflegegrad ab dem Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse angepasst. In diesen Fällen ist somit irrelevant, wann der Antrag auf die Einstufung in einen höheren Pflegegrad (Höherstufungsantrag) gestellt wurde.

Beispiel:

Ein Pflegebedürftiger erhält bereits ab dem 01.02. Pflegeleistungen nach dem Pflegegrad 2. Am 15.08. wird ein Höherstufungsantrag gestellt. Daraufhin bestätigt der MDK nach einer Begutachtung im häuslichen Bereich des Versicherten, dass der Pflegegrad 3 bereits ab dem 01.07. vorliegt

Leistungsbeginn des höheren Pflegegrades:

Da der Tag der Antragstellung bei einer Höherstufung – Zuordnung zu einem höheren Pflegegrad – keine Bedeutung für den Leistungsbeginn hat, wird in diesem Fall der Pflegegrad 3 bereits ab dem 01.07. bewilligt.

Bei einer vollstationären Pflege gilt die Besonderheit, dass – sofern ein höherer Pflegegrad nicht zum Monatsersten bestätigt wird – dennoch auf den ersten des jeweiligen Monats abgestellt wird. Dies erfolgt aus pragmatischen Gründen. Wird also der höhere Pflegegrad z. B. ab dem 15.08. bestätigt, wird dieser höhere Pflegegrad bereits ab dem 01.08. gewährt.

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