Pflegeversicherung kann Leistungsbescheide befristen

Durch die Pflegereform, welche mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz umgesetzt wurde und die in weiten Teilen zum 01.07.2008 in Kraft getreten ist, haben die Pflegekassen die Möglichkeit erhalten, Leistungsbescheide zu befristen. Konkret sehen die gesetzlichen Vorschriften (§ 33 Abs. 1 Sätze 4 und 5 SGB XI) vor, dass die Zuordnung zu einem (ab 01.01.2017) Pflegegrad und die Bewilligung von Leistungen befristet werden können. Allerdings ist eine Befristung eines Leistungsbescheides nur dann möglich, wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) der Pflegekasse konkrete Hinweise gegeben hat, dass sich der Grad der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit bzw. Fähigkeiten im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung verbessern kann.

Die Möglichkeit, einen Leistungsbescheid der Pflegeversicherung zu befristen, wurde seitens des Gesetzgebers deshalb eingeräumt, da der MDK im Rahmen der Begutachtung zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit generell prüfen muss, ob durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation möglich und erfolgversprechend sind. Konkret muss geprüft werden, ob einem pflegebedürftigen Versicherten medizinische Rehabilitationsleistungen zugemutet werden können und ob durch diese die Pflegebedürftigkeit gemindert, überwunden oder die Verschlimmerung verhütet wird.

Befristung ist Nebenbestimmung zum Bescheid

Wird seitens der Pflegekasse ein Leistungsbescheid befristet, handelt es sich hierbei um eine Nebenbestimmung zu diesem Bescheid. Stellt der MDK fest, dass durch eine medizinische Rehabilitationsleistung die Pflegebedürftigkeit überwunden oder verringert werden kann, muss eine entsprechende Prognose erstellt und der zuständigen Pflegekasse eine Empfehlung hinsichtlich der Befristung gegeben werden. Diese Empfehlung dient der Pflegekasse dazu, über die Befristung des Leistungsbescheides eine Entscheidung zu treffen.

In der Praxis kommt es häufig vor, dass der MDK in seinem Gutachten eine Wiederholungsbegutachtung vorschlägt. Damit wird der Pflegekasse die Empfehlung gegeben, zu einem bestimmten Zeitpunkt (beispielsweise in zwei Jahren) erneut eine Begutachtung des Pflegebedürftigen durchführen zu lassen, da mit einer Änderung des Hilfebedarfs zu rechnen ist. Gibt der MDK eine derartige (bloße) Empfehlung zu einer Wiederholungsbegutachtung, rechtfertigt dies noch keine Befristung des Leistungsbescheides durch die Pflegekasse.

Beispiel:

Ein Versicherter erleidet einen Verkehrsunfall und trägt derart schwere Verletzungen davon, dass er aufgrund von Bewegungseinschränkungen pflegebedürftig wird. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung bestätigt, dass die Voraussetzungen für die Zuordnung in den Pflegegrad 3 gegeben sind. Gleichzeitig wird bestätigt, dass medizinische Rehabilitationsmaßnahmen dazu beitragen können, innerhalb von 18 Monaten die Bewegungseinschränkungen zu reduzieren. Demzufolge kann sich auch der Grad der Beeinträchtigung oder der Fähigkeiten maßgeblich reduzieren. Eine Wiederholungsbegutachtung in 18 Monaten wird ebenso empfohlen.

Folge:

Aufgrund der eindeutigen Aussagen des MDK, dass sich Pflegebedürftigkeit reduzieren wird, hat die zuständige Pflegekasse das Recht, den Leistungsbescheid über die Bewilligung der Pflegeleistungen nach dem Pflegegrad 3 auf 18 Monate zu befristen.

Maximaler Befristungszeitraum

Sollte ein Leistungsbescheid der Pflegekasse befristet worden sein, kann die Befristung nach Ablauf des Befristungszeitraumes erneut vorgenommen werden. Der Befristungszeitraum darf jedoch in keinem Fall mehr als drei Jahre betragen.

Wurde ein Leistungsbescheid durch die Pflegekasse befristet, bedeutet dies nicht, dass die Pflegeleistungen generell bis zum Ablauf des Befristungszeitraumes gewährt werden. Ergibt sich während des Befristungszeitraumes nämlich eine wesentliche Änderung der rechtlichen oder tatsächlichen Verhältnisse, ist eine vorzeitige Änderung der bewilligten Pflegeleistung möglich. Hierauf weisen die Pflegekassen in dem Leistungsbescheid, welcher befristet wurde, grundsätzlich hin.

Keine erneute Antragstellung

Wurde durch die Pflegekasse ein Leistungsbescheid befristet, müssen die Versicherten vor Ablauf des Befristungszeitraums keinen Antrag auf Weitergewährung der bewilligten Leistungen stellen. Vielmehr muss die Pflegekasse in diesen Fällen von Amts wegen tätig werden und rechtzeitig vor Ablauf des Befristungszeitraums den weiteren Anspruch auf die Pflegeleistungen prüfen.

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