Kombination von Pflegegeld und Pflegesachleistung
Wird ein Pflegebedürftiger in seiner häuslichen Umgebung gepflegt, stehen hierfür ambulante Pflegeleistungen zur Verfügung. Zum einen kann ein Pflegebedürftiger die Pflegesachleistung beanspruchen. In diesem Fall wird die Pflege durch Leistungserbringer der Pflegekasse – meist von Sozialstationen – durchgeführt. Zum anderen leistet die Pflegekasse Pflegegeld, wenn der Pflegebedürftige seine Pflegeleistungen selbst sicherstellt. Wird die Pflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen durchgeführt, erhält der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld eine Geldleistung, mit der die ehrenamtliche und aufopferungsvolle Arbeit der Pflegepersonen honoriert werden kann.
Es besteht die Möglichkeit, die Pflegesachleistung und das Pflegegeld miteinander zu kombinieren. In diesem Fall spricht man von der Kombinationsleistung. Die Rechtsgrundlage für die Kombinationsleistung ist § 38 SGB XI.
Leistungshöhe
Ab dem Jahr 2017 werden die bisherigen Pflegestufen durch Pflegegrade ersetzt. Dementsprechend sind auch die Leistungsbeträge bei der Pflegesachleistung und beim Pflegegeld nach Pflegegraden gestaffelt.
Ab Januar 2017 beträgt der monatliche maximale Pflegesachleistungsbetrag im Pflegegrad 2 689,00 Euro, im Pflegegrad 3 1.298,00 Euro, im Pflegegrad 4 1.612,00 Euro und im Pflegegrad 5 1.995,00 Euro.
Das monatliche Pflegegeld wird ab Januar 2017 für Pflegebedürftige im Pflegegrad 2 in Höhe von 316,00 Euro, im Pflegegrad 3 in Höhe von 545,00 Euro, im Pflegegrad 4 in Höhe von 728,00 Euro und im Pflegegrad 5 in Höhe von 901,00 Euro geleistet.
Wird die Pflegesachleistung nicht im vollen Umfang, also im höchstmöglichen Leistungsumfang ausgeschöpft, besteht ein Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld. Das anteilige Pflegegeld wird berechnet, in dem das Verhältnis zwischen dem Pflegesachleistungs-Höchstanspruch und dem tatsächlich beanspruchten Anteil der Pflegesachleistung ermittelt wird. Entsprechend diesem Verhältnis wird das anteilige Pflegegeld berechnet.
Beispiel 1:
Ein Pflegebedürftiger, der dem Pflegegrad 3 zugeordnet ist, nimmt im März 2017 die Pflegesachleistung in Höhe von 700,00 Euro in Anspruch. Der maximale Sachleistungsanspruch beträgt 1.298,00 Euro. Damit nimmt der Pflegebedürftige 53,93 Prozent der maximal möglichen Pflegesachleistung in Anspruch.
Vom möglichen Pflegegeldanspruch erhält der Pflegebedürftige damit noch (100 Prozent – 53,93 Prozent =) 46,07 Prozent. Das bedeutet, dass für März 2017 noch ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von (545,00 Euro x 46,07 Prozent =) 251,08 Euro ausbezahlt werden kann.
Beispiel 2:
Ein Pflegebedürftiger ist dem Pflegegrad 4 zugeordnet und nimmt im März 2017 die Pflegesachleistung in Höhe von 880,00 Euro in Anspruch. Der maximale Sachleistungsanspruch beträgt 1.612,00 Euro. Mit der in Anspruch genommenen Pflegesachleistung wird ein Anteil von 54,59 Prozent ausgeschöpft.
Der Pflegebedürftige erhält im März 2017 noch ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von (100 Prozent – 54,59 Prozent =) 45,41 Prozent. Das anteilige Pflegegeld für März 2017 beträgt damit noch (728,00 Euro x 45,41 Prozent =) 330,58 Euro.
Entscheidung über das Verhältnis
Grundsätzlich sollten sich Pflegebedürftige, die sich für die Kombinationsleistung entscheiden, festlegen, in welchem Verhältnis die Pflegesachleistung und das anteilige Pflegegeld beansprucht werden. An diese Entscheidung ist der Versicherte dann grundsätzlich für die Dauer von mindestens sechs Monaten gebunden.
In der Praxis können jedoch meist die Pflegebedürftigen nicht im Voraus bestimmen, in welcher Höhe die Pflegesachleistung konkret in Anspruch genommen wird. In diesen Fällen akzeptieren die Pflegekassen, dass monatlich eine unterschiedlich hohe Pflegesachleistungsrechnung übernommen wird und demnach das Pflegegeld monatlich individuell ermittelt wird. Zu beachten ist dabei allerdings, dass das Pflegegeld grundsätzlich immer im Voraus für den folgenden Monat überwiesen wird. Legt sich ein Pflegebedürftiger nicht konkret fest, in welchem Verhältnis die Pflegesachleistung und das Pflegegeld beansprucht werden, kann die zuständige Pflegekasse das anteilige Pflegegeld erst dann berechnen, wenn der Leistungserbringer seine Abrechnung getätigt hat. In diesen Fällen erfolgt dann eine verzögerte Auszahlung des Pflegegeldes.
Vollstationäre Krankenhausbehandlung/Medizinische Rehabilitationsleistungen
Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären Rehabilitationsleistung wird für die Pflegebedürftigen das Pflegegeld für die Dauer von 28 Tagen weitergewährt. Die Leistungsweiterzahlung findet auch bei einer Kombinationsleistung Anwendung.
Wurde in einem Kalendermonat gar keine Pflegesachleistung beansprucht, weil z. B. eine vollstationäre Krankenhausbehandlung oder medizinische Rehabilitationsleistung durchgeführt wurde, besteht ein Anspruch auf das volle Pflegegeld (unter Beachtung der maximalen Leistungsfortzahlung von 28 Tagen.
Kurzzeitpflege/Verhinderungspflege
Bei einer Kurzzeitpflege oder Verhinderungspflege wird das Pflegegeld in halber Höhe weitergezahlt. Der Anspruch auf die hälftige Weiterzahlung des Pflegegeldes besteht bei einer Kurzzeitpflege für die Dauer von bis zu acht Wochen und bei einer Verhinderungspflege für die Dauer von bis zu sechs Wochen. Voraussetzung für die Weiterzahlung des Pflegegeldes ist allerdings, dass vor der Leistungsgewährung der Kurzzeit- bzw. Verhinderungspflege ein Anspruch auf Pflegegeld bestand. Bei der Kombinationsleistung wird die Hälfte des bisher bezogenen anteiligen Pflegegeldes zugrunde gelegt.
Beispiel 3:
Ein Pflegebedürftiger ist dem Pflegegrad 3 zugeordnet. Vom 01.03. bis 15.03.2017 nimmt der Pflegebedürftige eine Kurzzeitpflege in Anspruch. Im März 2017 wird der Pflegekasse eine Pflegesachleistungsrechnung in Höhe von 320,00 Euro vorgelegt.
Der Pflegedürftige schöpft im März 2017 die Pflegesachleistung zu (320,00 Euro x 100 / 1.298,00) 24,65 Prozent aus. Von daher besteht noch ein Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld von (100 Prozent abzgl. 24,65 Prozent) 75,35 Prozent. Dies entspricht für März 2017 grundsätzlich einem Leistungsbetrag von (545,00 Euro x 75,35 Prozent) 410,66 Euro. Da sich der Versicherte vom 01.03. bis 15.03.2017 in Kurzzeitpflege befindet, ist vom 02.03. bis 14.03.2017 das anteilige Pflegegeld nur in hälftiger Höhe zu leisten (für den Aufnahme- und Entlassungstag besteht ein Anspruch auf das volle anteilige Pflegegeld:
- 01.03. und 15.03. bis 31.03.2017: 410,66 Euro / 30 Tage x 18 Tage = 246,40 Euro
- 02.03. bis 14.03.2017: 410,66 Euro / 30 Tage x 13 Tage x 50% = 88,98 Euro
Damit besteht im März 2017 ein Anspruch auf ein Pflegegeld in Höhe von (246,40 Euro + 88,98 Euro) 335,38 Euro.
Umwandlung des Sachleistungsbetrags
Pflegebedürftige haben die Möglichkeit, dass bis zu 40 Prozent der Pflegesachleistung – sofern diese nicht ausgeschöpft wird – für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag umgewandelt werden können. Macht ein Pflegebedürftiger von dieser Möglichkeit Gebrauch, gilt bei der Berechnung des anteiligen Pflegegeldes der umgewandelte Sachleistungsbetrag dennoch als in Anspruch genommene Pflegesachleistung. Das bedeutet, dass sich das anteilige Pflegegeld nicht erhöht, wenn der Pflegesachleistungsanspruch (bis maximal 40 Prozent) für Angebote zur Unterstützung im Alltag herangezogen wird.