Die Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung für Wohngruppen
Der Leistungskatalog der Sozialen Pflegeversicherung sieht mit dem Wohngruppenzuschlag eine zusätzliche Leistung für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen vor. Darüber hinaus gibt es mit der Anschubfinanzierung einen einmaligen Förderbetrag, sofern die Voraussetzungen für den Wohngruppenzuschlag vorliegen.
Die Rechtsgrundlage für den Wohngruppenzuschlag ist § 38a SGB XI, die Rechtsgrundlage für die Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen ist § 45e SGB XI.
Wohngruppenzuschlag
Der Wohngruppenzuschlag wird, sofern sämtliche Anspruchsvoraussetzungen vorliegen, für die Zeit ab Januar 2017 in Höhe von monatlich 214,00 Euro geleistet. Die Zahlung erfolgt monatlich im Voraus, womit der Wohngruppenzuschlag die gleiche Fälligkeit hat wie das Pflegegeld. Die Zahlung wird damit immer am Monatsende für den folgenden Monat vorgenommen.
Besteht auf den Wohngruppenzuschlag nur für einen Teil-Monat ein Anspruch, wird dennoch der volle Leistungsbetrag gewährt. Es erfolgt daher für Teil-Monate, in denen z. B. ein Krankenhausaufenthalt liegt, oder der Einzug in bzw. der Auszug aus der Wohngruppe im Laufe eines Monats stattfindet, keine anteilige Kürzung.
Für die Zeit bis Dezember 2016 beträgt der Wohngruppenzuschlag monatlich 205,00 Euro.
Anspruchsvoraussetzungen für den Wohngruppenzuschlag
Der Wohngruppenzuschlag kann gewährt werden, wenn die Wohngruppe aus mindestens drei Bewohnern und höchstens zwölf Bewohnern besteht. Von den Bewohnern müssen mindestens drei Personen pflegebedürftig sein; d. h. dass einer der Pflegegrade 1 bis 5 bestätigt worden sein muss. Zusätzlich müssen von den Wohngruppenmitgliedern mindestens drei Personen eine ambulante Pflegeleistung (Pflegegeld, Pflegesachleistung, Kombinationsleistung, Entlastungsbetrag oder Angebote zur Unterstützung im Alltag) beziehen.
An die gemeinsame Wohnung der Wohngruppe werden bestimmte Voraussetzungen gestellt. So muss die Küche und der Sanitärbereich von allen Bewohnern entweder alleine oder gemeinsam genutzt werden können. Dies gilt auch für einen evtl. vorhandenen Aufenthaltsraum. Darüber hinaus muss jede Wohnung über einen eigenen und abschließbaren Zugang – vom Freien, von einem Treppenhaus oder von einem Vorraum – verfügen.
Die Wohngruppenmitglieder müssen gemeinschaftlich eine Person beauftragen, welche allgemeine organisatorische, betreuende, verwaltende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten oder hauswirtschaftliche Unterstützungen erbringt. Diese Aufgaben bzw. Unterstützungen müssen über die üblichen Leistungen, welche in der häuslichen Pflege üblicherweise erbracht werden, hinausgehen. Bei der hauswirtschaftlichen Unterstützung ist erforderlich, dass der Pflegebedürftige mit einbezogen wird. Gefordert wird nicht, dass die gemeinschaftlich beauftragte Person rund um die Uhr anwesend ist, wobei eine reine Rufbereitschaft jedoch nicht ausreichend ist.
Weitere Voraussetzung für die Gewährung des Wohngruppenzuschlags ist, dass eine ambulante Versorgungsform vorliegt. Damit besteht kein Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag, wenn ein Anbieter einer Wohngruppe oder ein Dritter Leistungen anbietet oder gewährleistet die vom Leistungsumfang her dem jeweiligen Rahmenvertrag für vollstationäre Pflege entsprechen.
Tages- und Nachtpflege-Anspruch bei Wohngruppenzuschlag
Möchte ein Pflegebedürftiger, der einen Wohngruppenzuschlag erhält, eine Tages- oder Nachtpflege (teilstationäre Pflege) in Anspruch nehmen, sind hieran besondere Bedingungen geknüpft. Ein Anspruch besteht nur dann, wenn die Pflege in der ambulant betreuten Wohngruppe ohne die Tages- oder Nachtpflege nicht im ausreichenden Umfang sichergestellt ist. Dies muss der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Einzelfall prüfen und bestätigen.
Die Bestätigung durch den MDK ist jedoch nicht erforderlich, wenn der Pflegebedürftige den Wohngruppenzuschlag nach dem bis 31.12.2016 geltenden Recht und die Tages- oder Nachtpflege in Anspruch genommen hat. In diesem Fall greift die Besitzstandsregelung des § 141 SGB XI, die den gesonderten Nachweis durch den MDK abkömmlich macht.
Anschubfinanzierung
Damit die Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen gefördert wird, kann für eine barrierefreie und altersgerechte Umgestaltung einer gemeinsamen Wohnung eine einmalige Anschubfinanzierung geleistet werden. Die Anschubfinanzierung beträgt bis zu 2.500,00 Euro und ist auf maximal 10.000,00 Euro je Wohngruppe begrenzt.
Anspruchsvoraussetzungen für die Anschubfinanzierung
Die Anschubfinanzierung kann geleistet werden, wenn eine Wohngruppe neu gegründet wird, wobei an der Neugründung mindestens drei Pflegebedürftige beteiligt sein müssen. Die Anschubfinanzierung kann nicht gewährt werden, wenn die Wohngruppe bereits besteht.
Anders als bei den wohnumfeldverbessernden Maßnahmen, wofür die Pflegekassen einen Betrag von bis zu 4.000,00 Euro gewähren können, muss der Betrag der Anschubfinanzierung nicht zwingend zur Verbesserung der gegenwärtigen Pflegesituation des Pflegebedürftigen eingesetzt werden. Der Förderbetrag wird vielmehr für die barrierefreie und altersgerechte Umgestaltung der Wohnung geleistet. Dennoch sind auch Umbaumaßnahmen förderfähig, welche als „klassische“ wohnumfeldverbessernde Maßnahme in Betracht kommen.
Die Erstattung der Kosten im Rahmen der Anschubfinanzierung kann erst erfolgen, wenn hierfür die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Es kann allerdings mit dem Umbau bereits dann begonnen werden, bevor die Wohngruppe neu gegründet wurde und der Einzug der Wohngruppenmitglieder in die Wohngruppe erfolgt ist.
Damit ein Anspruch auf die Anschubfinanzierung besteht, muss im Vorfeld nicht der Leistungsanspruch auf wohnumfeldverbessernde Maßnahmen ausgeschöpft worden sein.
Die Gesamtkosten der Anschubfinanzierung werden – bis zum maximalen Leistungsbetrag – von den beteiligten Pflegekassen bei mehr als vier anspruchsberechtigten Pflegebedürftigen – anteilig getragen. Der jeweilige Anteil wird errechnet, indem die Gesamtkosten durch die Anzahl der in der Wohngruppe lebenden Pflegebedürftigen geteilt werden.