Zusätzliche Betreuungsleistungen von Pflegekasse

Bis zum 30.06.2008 konnten die gesetzlichen Pflegekassen für Personen, die einen erhöhten Betreuungs- und Beaufsichtigungsaufwand haben, einen Betrag von bis zu 460,00 Euro pro Kalenderjahr übernehmen. Die Leistung war allerdings nur dann möglich, wenn der Versicherte in eine Pflegestufe (Pflegestufe I bis III) eingestuft war. In der Praxis war diese gesetzliche Regelung allerdings nicht zielführend, da die Betroffenen mit dem erhöhten Betreuungs- und Beaufsichtigungsaufwand hinsichtlich der Grundpflege meist noch selbstständig sind.

Wann die Voraussetzungen der „eingeschränkten Alltagskompetenz“ vorliegen, kann unter Versicherte mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf nachgelesen werden. Als Personenkreis kommen hier Versicherte mit einer demenzbedingten Fähigkeitsstörung, psychischen oder geistigen Behinderung in Betracht, bei denen ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Betreuung und Beaufsichtigung vorhanden ist.

Die zuständige Pflegekasse gewährt die zusätzlichen Betreuungsleistungen aufgrund eines Antrages. Hierfür halten die Pflegekassen entsprechende Antragsformulare bereit. Wird ein Antrag auf Bewilligung der zusätzlichen Betreuungsleistungen gestellt, wird die Pflegekasse die Prüfung der medizinischen/pflegerischen Anspruchsvoraussetzungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vornehmen lassen.

Mit den zusätzlichen Betreuungsleistungen sollen die pflegenden Angehörigen/Pflegepersonen entlastet werden.

Erleichterte Voraussetzungen seit 01.07.2008

Der Gesetzgeber hat auf den Umstand reagiert und mit der Pflegereform (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz), welche zum 01.07.2008 in Kraft getreten ist, erleichterte Zugangsvoraussetzungen für die zusätzlichen Betreuungsleistungen geschaffen. Gleichzeitig wurde der Leistungsbetrag merklich erhöht.

Seit dem 01.07.2008 können Versicherte der Gesetzlichen Pflegeversicherung die zusätzlichen Betreuungsleistungen auch dann beanspruchen, wenn keine Pflegestufe vergeben wurde. Das heißt, wenn der grundpflegerische Hilfebedarf täglich weniger als 46 Minuten beträgt. In diesen Fällen spricht man von der sogenannten Pflegestufe 0.

Der Leistungsbetrag wurde merklich gesteigert. Seit Juli 2008 beträgt der monatliche Leistungsanspruch bei Versicherten, die einen erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung haben (Grundbetrag) 100 Euro monatlich bzw. 1.200 Euro jährlich. Bei Versicherten, bei denen die Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt ist, beträgt der Leistungsanspruch (erhöhter Betrag) 200 Euro monatlich bzw. 2.400 Euro jährlich.

Ab Januar 2015 wurden die Leistungsbeträge erhöht. Der Grundbetrag beträgt seitdem 104,00 Euro monatlich, der erhöhte Betrag 208,00 Euro monatlich. Zudem haben auch Versicherte ohne eingeschränkte Alltagskompetenz einen Anspruch auf die zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe des Grundbetrages von 104,00 Euro, sofern eine Einstufung mindestens in die Pflegestufe I vorliegt.

Wird ein Leistungsbetrag in einem Kalenderjahr nicht vollständig beansprucht, kann der Restbetrag in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden.

Verwendung der zusätzlichen Betreuungsleistungen

Die zusätzlichen Betreuungsleistungen können für Aufwendungen geleistet werden, die bei Inanspruchnahme der folgenden Leistungen entstehen:

  • zugelassene Pflegedienste: Hier muss es sich allerdings um Leistungen handeln, die nicht zur Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) und nicht zur hauswirtschaftlichen Versorgung gehören.
  • Tages- oder Nachtpflege
  • Kurzzeitpflege
  • Niedrigschwellige Betreuungsangebote, die nach Landesrecht anerkannt und (nach § 45c SGB XI) gefördert werden oder förderfähig sind.

Tages-, Nacht- und Kurzzeitpflege

Im Rahmen der Kurzzeit-, Tages- oder Nachtpflege können die zusätzlichen Betreuungsleistungen beansprucht werden, um diese Leistungen entweder in einer höheren Frequenz oder über einen längeren Zeitraum beanspruchen zu können. Zur Verwendung der zusätzlichen Betreuungsleistungen für Leistungen der Kurzzeit-, Tages- oder Nachtpflege wird nicht gefordert, dass die Einrichtungen ein auf den Personenkreis speziell ausgerichtetes Leistungsangebot haben. Vielmehr stehen hier die Entlastung der Pflegepersonen und Angehörigen und die infrasturkturfördernden Effekte im Mittelpunkt.

Niedrigschwellige Betreuungsangebote

Um niedrigschwellige Betreuungsangebote handelt es sich insbesondere bei folgenden Leistungen:

  • Leistungen von Helferinnenkreisen zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger
  • Familienentlastende Dienste
  • Tagesbetreuung in Einzelbetreuung oder in Kleingruppen
  • Betreuungsgruppen für Menschen mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf (z. B. Alzheimergruppen)
  • Leistungen von Agenturen, die für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf Betreuungsleistungen vermitteln

Die Förderung der niedrigschwelligen Betreuungsangebote erfolgt durch das jeweilige Land bzw. einer Stelle, die vom Land bestimmt ist.

Zugelassene Pflegedienste

Bei den Leistungen, die zugelassene Pflegedienste anbieten, ist eine Erstattung möglich, sofern es sich um Angebote der allgemeinen Betreuung und Anleitung handelt. Das heißt, dass durch die Gewährung von zusätzlichen Betreuungsleistungen nicht die Pflegesachleistungen erweitert werden können, mit denen die Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung abgerechnet werden.

Höhe der zusätzlichen Betreuungsleistungen

Ist die Alltagskompetenz eines Versicherten erheblich eingeschränkt, beträgt der monatliche Leistungsanspruch auf die zusätzlichen Betreuungsleistungen monatlich 104,00 Euro. Bei einer im erhöhten Maße eingeschränkten Alltagskompetenz beträgt der monatliche Leistungsanspruch 208,00 Euro.

Bei den Leistungsansprüchen handelt es sich um Ansprüche, welche jeweils mit dem Beginn des Monats entstehen. Werden die Leistungen nicht oder nicht vollständig innerhalb eines Kalenderjahres in Anspruch genommen, können die nicht verbrauchten Leistungsansprüche in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden. Die Leistungsbeträge können also noch bis 30.06. des Folgejahres „aufgebraucht“ werden.

Beispiel:

Die Alltagskompetenz eines Versicherten ist seit Januar 2015 im erhöhten Maß eingeschränkt. Im Kalenderjahr 2015 wurden die zusätzlichen Betreuungsleistungen in Höhe von 2.000 Euro beansprucht.

Neben dem Leistungsanspruch für das Jahr 2016 (2.496 Euro) können bis zum 30.06.2016 noch 496 Euro aus dem Jahr 2015 an zusätzlichen Betreuungsleistungen beansprucht werden.

Fazit

Die zusätzlichen Betreuungsleistungen ergänzen die häuslichen Pflegeleistungen. Sie betragen seit Juli 2008 für Versicherte mit eingeschränkter Alltagskompetenz 100 Euro bzw. 200 Euro monatlich, ab Januar 2015 104 Euro bzw. 208 Euro. Auf die zusätzlichen Betreuungsleistungen besteht bereits dann ein Anspruch, wenn die betroffenen Versicherten die Voraussetzungen für Pflegeleistungen noch nicht erfüllen, also noch keiner Pflegestufe zugeordnet wurden. Der Grundbetrag wird ab Januar 2015 auch ohne eingeschränkte Alltagskompetenz für Versicherte geleistet, die mindestens in die Pflegestufe I eingestuft sind.

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