Krankenversicherung

Gesetzliche Krankenversicherung

Die Gesetzliche Krankenversicherung ist ein eigener Zweig des deutschen Sozialversicherungssystems und wurde bereits im Jahr 1883 gegründet. Träger der Gesetzlichen Krankenversicherung sind die Krankenkassen, welche Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung sind.

Die Aufgaben werden durch die Krankenkassen ausgeführt, die sich wiederum in Ersatzkassen, Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK), Betriebskrankenkassen (BKK), Innungskrankenkassen (IKK), Landwirtschaftliche Krankenkassen und die See-Krankenkasse, zu der seit dem Jahr 2008 auch die Knappschaft gehört, gliedern.

Kostenübernahme für Gesundheitsuntersuchungen

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen für ihre Versicherten die Kosten für Gesundheitsuntersuchungen. Damit sollen Krankheiten bzw. Krankheitsanzeichen schon frühzeitig erkannt werden, damit diese wirksam behandelt werden können. Neben den deutlich höheren Behandlungschancen, wenn eine Krankheit schon frühzeitig erkannt wird, entstehen den Krankenkassen durch die Früherkennungsmaßnahmen auch deutlich geringere Folgekosten, welche durch die Behandlung einer bereits entstandenen Krankheit entstehen würden. Die Gesundheitsuntersuchungen wurden daher unter dem Aspekt „Vorsorgen ist besser als Heilen“ in den Leistungskatalog der Krankenkassen aufgenommen.

Die vom Gesetzgeber eingeführten Gesundheitsuntersuchungen untergliedern sich in die allgemeinen ärztlichen Gesundheitsuntersuchungen und in die Früherkennungsuntersuchungen von Krebserkrankungen. Gesetzliche Grundlage für die Untersuchungen ist § 25 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (kurz: SGB V).

Damit seitens der Gesetzlichen Krankenversicherung eine Kostenübernahme für die Gesundheitsuntersuchungen erfolgen kann, muss es sich um Untersuchungen handeln, mit denen Krankheiten erkannt werden, welche dann auch wirksam behandelt werden können. Ebenfalls müssen die Krankheiten bereits im Vorstadium oder Frühstadium durch diagnostische Maßnahmen erfasst werden können. Als weitere Voraussetzung für die Kostenübernahme für Gesundheitsuntersuchungen ist gefordert (§ 25 Abs. 3 SGB V), dass ausreichend Ärzte und Einrichtungen vorhanden sind, die die aufgefundenen Verdachtsfälle eingehend diagnostizieren und behandeln können.

Allgemeine Gesundheitsuntersuchungen

Auf die allgemeinen Gesundheitsuntersuchungen – werden teilweise auch als „Check up´s“ bezeichnet – haben alle Versicherten erstmals ab dem vollendeten 18. Lebensjahr einen Anspruch. Ab diesem Lebensalter bis zum vollendeten 35. Lebensjahr kann die Gesundheitsuntersuchung einmalig beansprucht werden. Ab dem vollendeten 35. Lebensjahr besteht dann alle drei Jahre ein Anspruch auf eine Gesundheitsuntersuchung; das bedeutet, dass bei Inanspruchnahme einer Gesundheitsuntersuchung in den folgenden zwei Kalenderjahren keine solche Untersuchung gegenüber der Krankenkasse mehr abgerechnet werden darf.

Durch diese Gesundheitsuntersuchungen sollen die typischen Volkskrankheiten schon frühzeitig erkannt werden. Die Untersuchungen konzentrieren sich vor allem auf die Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die Nierenerkrankungen und die Zuckerkrankheit.

Die Gesundheitsuntersuchungen gliedern sich in die Erhebung der Anamnese, die klinische Untersuchung, die Laboratoriumsuntersuchungen und in die Beratung.

Im Rahmen der Anamnese werden die Eigenanamnese, die Sozialanamnese und die Familienanamnese erhoben. Hier wird insbesondere das Risikoprofil erfasst. Im Rahmen der klinischen Untersuchung wird der vollständige (Körper-)Status erhoben. Bei den Laboratoriumsuntersuchungen werden aus dem Blut und aus dem Urin entsprechende Werte ermittelt. Die Blutuntersuchungen beinhalten die Untersuchung der Gesamtcholesterinwerte, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyceride und der Glukosewerte. Die Urinuntersuchungen, welche durch Harnteststreifen vorgenommen werden, dienen der Ermittlung der Eiweiß-, Glukose-, Erythrozyten- und Nitritwerte.

Krebs-Früherkennung

Ein Anspruch auf die Früherkennung von Krebserkrankungen besteht für gesetzlich Versicherte ab dem vollendeten 18. Lebensjahr.

Für weibliche und männliche Versicherte gibt es bei den einzelnen Früherkennungsuntersuchungen von Krebserkrankungen allerdings unterschiedliche Altersgrenzen, da bestimmte Krebserkrankungen erst ab einem bestimmten Lebensalter früherkannt werden können.

Weibliche Versicherte

Weibliche Versicherte haben ab dem Alter von 20 Jahren einen Anspruch auf Früherkennung von Krebserkrankungen des Genitales. Die Brust wird ab dem Alter von 30 Jahren im Rahmen der Krebs-Früherkennung untersucht. Ab einem Lebensalter von 50 Jahren bis zum vollendeten 70. Lebensjahr kann ein Mammographie-Screening zur Früherkennung von Krebserkrankungen der Brust zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden.

Männliche Versicherte

Bei Männern zielt die Früherkennung ab dem Alter von 44 Jahren auf die Krebserkrankungen der Prostata und des äußeren Genitales ab.

Weibliche und männliche Versicherte

Neben den geschlechtsspezifischen Früherkennungsmaßnahmen von Krebserkrankungen können alle Versicherten ab 35 Jahren alle zwei Jahre eine Untersuchung zur Früherkennung von Hautkrebs durchführen lassen. Zusätzlich besteht für weibliche und männliche Versicherte ab dem Alter von 50 Jahren ein Anspruch auf Krebs-Früherkennungsmaßnahmen des Rektums und des übrigen Dickdarms. Während diese Untersuchung ab 50 Jahren mittels eines Schnelltestes durchgeführt wird, kann ab 55 Jahren eine Koloskopie erfolgen. Wurde eine Koloskopie durchgeführt, besteht frühestens nach Ablauf von zehn Jahren ein erneuter Anspruch auf eine Koloskopie; insgesamt dürfen im Rahmen der Früherkennungsmaßnahmen zwei Koloskopien abgerechnet werden. Verzichtet ein Versicherter auf die Durchführung einer Koloskopie, kann im Zwei-Jahres-Turnus ein Schnelltest auf occultes Blut im Stuhl zu Lasten der Krankenkassen durchgeführt werden.

Ultraschalluntersuchung Früherkennung Bauchaortenaneurysmen

Im Oktober 2016 wurde durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beschlossen, dass Männer im Rahmen der Gesundheitsuntersuchungen auch einen Anspruch auf eine Ultraschalluntersuchung zur Früherkennung von Bauchaortenaneurysmen haben. Der Anspruch besteht einmalig ab 65 Jahren.

Bei Bauchaortenaneurysmen handelt es sich um krankhafte Erweiterungen der Bauchschlagader (Bauchaorta). Meist haben die Betroffenen im Vorfeld keine Beschwerden, weshalb eine Ruptur im Regelfall völlig unerwartet kommt und sofort einen Notfall darstellt. Wird eine solche Ruptur nicht behandelt, führen die inneren Blutungen innerhalb kürzester Zeit zum Tod. Als Risikofaktoren für die krankhaften Erweiterungen der Bauchaorta gelten Bluthochdruck, Hypercholesterinämie, Rauchen und das fortgeschrittene Alter bei Männern. Hauptsächlich leiden die Betroffenen an Bauchaortenaneurysmen an Gefäßverkalkungen, an der sogenannten Arteriosklerose.

Den Anstoß zur Aufnahme der Ultraschalluntersuchung zur Früherkennung von Bauchaortenaneurysmen in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkassen gab ein Antrag der Patientenvertretung. Vorliegende Studien zeigen, dass die Erkrankung durch eine qualitätsgesicherte Ultraschalldiagnostik des Bauchraums zuverlässig und frühzeitig erkannt werden kann. Wird ein Bauchaortenaneurysma festgestellt, muss das Operationsrisiko mit dem Risiko einer Ruptur abgewogen werden, da auch eine Operation nicht risikolos ist. Da die Aufklärung der betroffenen Patienten extrem wichtig ist, gibt es hierüber auch eine Versicherteninformation, welche die ärztliche Aufklärung unterstützt und ergänzt.

Individuelle Gesundheitsleistungen

Neben den Krebs-Früherkennungsmaßnahmen bieten die Ärzte teilweise auch weitere Untersuchungen an, welche von den Krankenkassen nicht übernommen werden. Diese werden als ärztlich sinnvoll erachtet, müssen jedoch von den Versicherten bzw. Patienten selbst bezahlt werden. Auch eine nachträgliche Kostenerstattung durch die zuständige Krankenkasse ist in diesem Fall nicht möglich. Bei solchen Leistungen spricht man von sogenannten IGeL-Leistungen (Individuelle Gesundheitsleistungen). Als Beispiel kann hier genannt werden, dass bei den Gesundheitsuntersuchungen, welche zur Früherkennung von den „Volkskrankheiten“ dienen, weitere bzw. zusätzliche Blutwerte untersucht werden.

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Krankengeld bei Erkrankung des Kindes

Müssen Versicherte wegen Erkrankung ihres Kindes der Arbeit fern bleiben, sehen die Leistungsvorschriften der Gesetzlichen Krankenversicherung (§ 45 SGB V) die Gewährung von Krankengeld bei Erkrankung des Kindes (Kinder-Krankengeld bzw. Kinderpflege-Krankengeld) vor. Sinn und Zweck der Leistung ist, dass das durch das Fernbleiben von der Arbeit entfallene Arbeitsentgelt – teilweise – wieder ersetzt wird.

Ein Anspruch auf das Kinder-Krankengeld besteht für Versicherte, die zur Betreuung, Pflege oder Beaufsichtigung ihres erkrankten und versicherten Kindes der Arbeit fern bleiben müssen. Die Erkrankung des Kindes muss über ein ärztliches Zeugnis bestätigt werden, welches der behandelnde Arzt ausstellt. Zur Gewährung von Kinder-Krankengeld ist Voraussetzung, dass das erkrankte Kind das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist.

Das Kinder-Krankengeld wird von der Krankenkasse ausgezahlt, bei der der Versicherte – also der anspruchsberechtigte Elternteil – versichert ist.

Kind im Sinne des Kinder-Krankengeldes

Damit eine Krankenkasse Kinder-Krankengeld leisten kann, ist eine zwingende Voraussetzung, dass das Kind in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Irrelevant ist hier allerdings, aufgrund welcher Rechtsgrundlage die Versicherung durchgeführt werden kann. Im Regelfall wird dies eine Familienversicherung sein, dies kann aber auch eine eigene Mitgliedschaft aufgrund eines Rentenbezugs (Waisenrente) oder eine freiwillige Versicherung sein.

Als Kinder kommen neben leiblichen Kindern auch Stiefkinder und Enkelkinder, die vom Mitglied überwiegend unterhalten werden, in Betracht. Auch Pflegekinder und Kinder, die in die Obhut des Mitglieds mit dem Ziel der Annahme aufgenommen wurden, und Stiefkinder des Lebenspartners gelten als Kinder im Sinne des Kinder-Krankengeldes.

Vollendung des 12. Lebensjahres

Eine Gewährung von Kinder-Krankengeld ist nur dann möglich, wenn das erkrankte Kind das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Sobald das Kind das 12. Lebensjahr vollendet – dies kann auch während einer aktuellen Erkrankung bzw. eines laufenden Leistungsbezugs sein – endet der Anspruch auf das Krankengeld.

Eine Ausnahme gibt es hinsichtlich der Altersgrenze bei behinderten Kindern. In diesem Fall kann das Kinder-Krankengeld auch für Kinder geleistet werden, welche behindert und auf Hilfe angewiesen sind. Dies ist dann der Fall, wenn die körperliche Funktion, die geistige Fähigkeit oder die seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit mehr als sechs Monate vom typischen Zustand, welcher für das Lebensalter typisch ist, abweicht und deswegen eine Beeinträchtigung in der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft vorliegt. Das Bundessozialgericht hat in diesem Zusammenhang bereits am 31.01.1979 (Urteil mit dem Aktenzeichen: 11 RA 19/78) entschieden, dass ein Rückstand der geistigen Entwicklung, Labilität, Nervosität und Unkonzentriertheit nicht ausreichend sind, eine Behinderung im Sinne dieser Leistung zu rechtfertigen.

Im Zusammenhang mit der Aufhebung der Altersgrenze des vollendeten 12. Lebensjahres ist noch anzumerken, dass dies nur dann erfolgen kann, wenn die Behinderung zu einem Alter eingetreten ist, bis zu dem in der Gesetzlichen Krankenversicherung eine Familienversicherung begründet werden kann.

Anspruchsdauer

Grundsätzlich hat jeder Elternteil pro Kind und Kalenderjahr einen Anspruch auf Kinder-Krankengeld für die Dauer von bis zu zehn Arbeitstagen. Sind im Haushalt mehrere Kinder vorhanden, ist der Gesamtanspruch auf 25 Arbeitstage pro Jahr begrenzt.

Alleinerziehende können den Gesamtanspruch, den grundsätzlich beide Elternteile haben, auf sich vereinen. Das heißt, dass Alleinerziehende pro Kind und Kalenderjahr bis zu 20 Arbeitstage Kinder-Krankengeld beziehen können. Sofern mehrere Kinder im Haushalt leben, kann bis zu 50 Arbeitstage Kinder-Krankengeld beansprucht werden.

Die Beurteilung, ob ein Versicherter als allein erziehend anzusehen ist, ist nach den tatsächlichen Verhältnissen vorzunehmen. Faktisch allein stehende Versicherte sind damit schon als allein erziehend zu betrachten. Es wird nicht gefordert, dass ein Elternteil auch dass alleinige Sorgerecht inne hat.

Sofern ein Elternteil den Höchstanspruch auf das Kinder-Krankengeld für ein Kalenderjahr bereits ausgeschöpft hat, wird oftmals in der Praxis gewünscht, den Anspruch des anderen Elternteils zu übertragen. Dies kommt beispielsweise dann in Frage, wenn der andere Elternteil der Arbeit nicht fern bleiben kann. Grundsätzlich kann ein Anspruch auf das Kinder-Krankengeld von einen auf den anderen Elternteil übertragen werden. Hierzu ist jedoch erforderlich, dass der Arbeitgeber des Elternteils, der den Anspruch zusätzlich realisieren möchte, dem Freistellungsanspruch nochmals gegen sich gelten lässt.

In die Höchstbezugsdauer werden Tage, für die nur teilweise – z. B. nur für den Vormittag oder nur für den Nachmittag – Kinder-Krankengeld gewährt wird, nicht mit eingerechnet.

Ausnahme für schwerstkranke Kinder

Bei der Höchstbezugsdauer gibt es seit dem 01. August 2002 eine Ausnahme, im Rahmen derer ein Anspruch auf Kinder-Krankengeld über die 20 Arbeitstage für ein Kind besteht. Durch diese Ausnahmeregelung kann für schwerstkranke Kinder ohne zeitliche Begrenzung Kinder-Krankengeld geleistet werden. Voraussetzung hierfür ist, dass das Kind an einer Erkrankung – welche ärztlich bescheinigt werden muss – leidet, die

  • unaufhaltsam verschlimmernd und fortschreitend (progredient) verläuft und die bereits ein fortgeschrittenes Stadium erreicht hat,
  • eine schmerzlindernde und beschwerdelindernde (palliativ-medizinische) Behandlung erforderlich ist bzw. von einem Elternteil gewünscht wird und zugleich eine Heilung ausgeschlossen ist und
  • nur noch eine begrenzte Lebenserwartung von Wochen oder wenigen Monaten zu erwarten ist.

Anzumerken ist diesbezüglich, dass sich die Ausnahme nur auf den Höchstanspruch bezieht. Die Altersgrenze vom vollendeten 12. Lebensjahr, bis zu der Kinder-Krankengeld gezahlt werden kann, wird durch diese Ausnahmeregelung nicht aufgehoben.

Berechnung des Kinder-Krankengeldes

Die Berechnung des Kinder-Krankengeldes wurde ab Januar 2015 neu geregelt. Das Kinder-Krankengeld wird seit dem 01.01.2015 nach dem ausgefallenen Netto-Arbeitsentgelt berechnet und beträgt grundsätzlich hiervon 90 Prozent. Wurde in den letzten zwölf Monaten von dem Versicherten beitragspflichtiges einmalig gezahltes Arbeitsentgelt bezogen (z. B. Urlaubsgeld, Weihnachtsgratifikation), wird das Kinder-Krankengeld in Höhe von 100 Prozent des ausgefallenen Netto-Arbeitsentgelts geleistet. Die Höhe der bezogenen Einmalzahlungen ist dabei irrelevant.

Das Krankengeld wird maximal in Höhe von 70 Prozent der geltenden Beitragsbemessungsgrenze geleistet. Dies sind im Jahr 2019 105,88 Euro.

Berechnungsweise bis Dezember 2014

Das Kinder-Krankengeld wurde bis Dezember 2014 danach berechnet, wie das Arbeitsentgelt bemessen war. Bei Versicherten, deren Arbeitsentgelt nach Monaten bemessen war, erfolgte die Berechnung in Anlehnung der Verfahrensweise, wie diese der Arbeitgeber praktiziert. Das bedeutet, dass das Arbeitsentgelt des Bemessungszeitraums – grundsätzlich der letzte abgerechnete Entgeltabrechnungszeitraum vor Beginn der Erkrankung des Kindes – durch 30 geteilt wurde, wenn der Arbeitgeber ohne Rücksicht auf die tatsächlichen Tage des Monats immer durch 30 teilt. Wurde seitens des Arbeitgebers für die Berechnung eines Teilmonats das erzielte Arbeitsentgelt durch die tatsächliche Anzahl der Kalendertage geteilt, wurde auch zur Berechnung des Kinder-Krankengeldes das Arbeitsentgelt des Bemessungszeitraums durch die tatsächlichen Kalendertage geteilt.

In den Fällen, in denen das Arbeitsentgelt nicht nach Monaten bemessen war, wurde das im Bemessungszeitraum erzielte Arbeitsentgelt durch die Anzahl der Arbeitstage geteilt, in denen dieses erzielt/erarbeitet wurde.

Hatte der Versicherte, der von der Arbeit wegen Erkrankung des Kindes fern bleibt, in den letzten zwölf Monaten beitragspflichtige Einmalzahlungen (z. B. Urlaubs- oder Weihnachtsgeld) erhalten, wurden diese bei der Berechnung des Regelentgeltes ebenfalls berücksichtigt.

Das Kinder-Krankengeld betrug grundsätzlich 70 Prozent des – wie oben beschrieben – berechneten Regelentgeltes. Das berechnete Regelentgelt wurde zuvor gegebenenfalls auf das Höchst-Regelentgelt gekürzt.

Da das Kinder-Krankengeld maximal 90 Prozent des Netto-Arbeitsentgeltes betrug, war diesbezüglich nochmals eine Vergleichsberechnung vorzunehmen. Der geringere Betrag (70 Prozent des Regelentgeltes bzw. 90 Prozent des Netto-Arbeitsentgeltes) ergab dann den kalendertäglichen Brutto-Krankengeldbetrag.

Beiträge

Vom Brutto-Krankengeld sind noch Beiträge zur Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung zu entrichten. Der Versicherte trägt aus dem Brutto-Krankengeld jeweils den halben Beitragssatz zu den genannten Sozialversicherungszweigen an Beiträgen selbst. Da die Gesamtbeiträge aus 80 Prozent des ausgefallenen laufenden Brutto-Arbeitsentgelts zu berechnen sind, trägt die leistungspflichtige Krankenkasse die Differenzbeiträge. Dies bedeutet, dass auch während des Bezugs von Kinder-Krankengeld grundsätzlich Rentenversicherungsbeiträge in Höhe von 80 Prozent des Regelentgeltes entrichtet werden und dadurch die spätere Rente erhöht wird bzw. Lücken im Rentenversicherungskonto vermieden werden.

Ruhenstage

Leistet der Arbeitgeber wegen Erkrankung eines Kindes für eine bestimmte Anzahl an Arbeitstagen das Entgelt weiter, ruht für diese Tage der Anspruch auf das Kinder-Krankengeld. Die Ruhenstage werden jedoch bei der Höchstanspruchsdauer angerechnet. Ein Arbeitgeber ist grundsätzlich zur Entgeltleistung verpflichtet, wenn ein Arbeitnehmer wegen Erkrankung des Kindes der Arbeit fern bleiben muss. Dieser Anspruch kann jedoch abbedungen werden. Das heißt, dass der Anspruch z. B. durch Tarifvertrag ausgeschlossen oder auf eine bestimmte Anzahl an Kalendertagen reduziert werden kann.

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Krankengeldanspruch entfällt bei Bewilligung einer vollen EM-Rente

Im Rahmen des Leistungskataloges muss eine Krankenkasse grundsätzlich für arbeitsunfähige Mitglieder Krankengeld leisten. Die gesetzlichen Vorschriften (§ 50 Abs. 1 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch, kurz: SGB V) sehen allerdings vor, dass der Anspruch auf Krankengeld endet, wenn für das Mitglied durch den Rentenversicherungsträger eine Rente wegen voller Erwerbsminderung bewilligt wird. Das Bundessozialgericht musste am 28.09.2010 die Frage beantworten, ob der Anspruch auf Krankengeld auch in den Fällen endet, in denen zwar eine Rente wegen voller Erwerbsminderung bewilligt wird, diese Rente wegen anzurechnendem Einkommen jedoch nicht zur Auszahlung kommt.

Sozialgerichtlicher Klagefall

Der Kläger erhielt von seiner Krankenkasse aufgrund der am 24.02.2005 eingetretenen Arbeitsunfähigkeit für die Zeit ab 25.03.2005 Krankengeld. Das Krankengeld wurde entsprechend der Satzungsregelungen der Krankenkasse gewährt, da der Kläger als selbstständig tätiger Bezirkskaminkehrermeister als freiwillig versichertes Mitglied mit Anspruch auf Krankengeld versichert war. Beim zuständigen Rentenversicherungsträger wurde durch den Bezirkskaminkehrermeister am 20.04.2005 eine Rente wegen voller Erwerbsminderung beantragt. Die Rentenkasse bewilligte daraufhin für die Zeit ab 01.09.2005 die beantragte Rente. Allerdings erzielte der Kläger noch bis einschließlich 31.12.2005 einen Hinzuverdienst. Dieser Hinzuverdienst überschritt die für die Rente maßgebenden Hinzuverdienstgrenzen, sodass der Zahlbetrag von September 2005 bis Dezember 2005 null Euro betrug. Die Krankenkasse gewährte ab September 2005 auch kein Krankengeld mehr, da der Kläger grundsätzlich eine Rente wegen voller Erwerbsminderung erhielt. Eine Zahlungsverpflichtung wurde von der Krankenkasse auch dann nicht anerkannt, wenn die Rente vollständig nicht zur Auszahlung kam. Gegen die Entscheidung beschritt der Versicherte den sozialgerichtlichen Klageweg bis zum höchsten Sozialgericht Deutschlands, dem Bundessozialgericht.

Sowohl in der ersten (Sozialgericht) als auch in der zweiten (Landessozialgericht) sozialgerichtlichen Instanz wurde die Entscheidung der Krankenkasse durch die Richter bestätigt. Aufgrund der zugelassenen Revision versuchte der Kläger den Krankengeldanspruch für die Zeit von September bis Dezember 2005 beim Bundessozialgericht durchzusetzen. Im Rahmen der Revision bemängelte er, dass die Krankenkasse ihrer Pflicht zur Spontanberatung nicht nachgekommen ist. Er rügte die Verletzung des § 50 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V, der Grundsätze über den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch und des § 14 SGB I. Der Kläger vertrat die Auffassung, dass das Krankengeld nur dann eingestellt werden kann, wenn seitens des Rentenversicherungsträgers eine „werthaltige“ Rente bewilligt und geleistet wird. Bei einem Rentenzahlbetrag von null Euro kann die Krankengeldzahlung nicht beendet werden.

Urteil Bundessozialgericht

Mit Urteil vom 28.09.2010 entschied das Bundessozialgericht unter dem Aktenzeichen B 1 KR 31/09 R, dass dem Kläger im geltend gemachten Zeitraum kein Krankengeld zusteht und die Entscheidung der Krankenkasse korrekt ist.

Das Bundessozialgericht führte aus, dass sowohl die Krankenkasse als auch die Vorinstanzen korrekt entschieden haben, dass im Falle einer Bewilligung einer Rente wegen voller Erwerbsminderung kein Krankengeld mehr zu leisten ist. Dabei ist unerheblich, ob der Rentenversicherungsträger aufgrund der Berücksichtigung der Hinzuverdienstgrenze keinen Rentenzahlbetrag – also eine Null-Euro-Rente – errechnet. Die gesetzliche Vorschrift des § 50 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V schließt bereits den Krankengeldanspruch aufgrund einer bloßen Rentenbewilligung – auch ohne Zahlbetrag – aus. Die gesetzliche Vorschrift hat nämlich den Sinn, die Entgeltersatzleistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung und der Gesetzlichen Rentenversicherung klar voneinander abzugrenzen.

Den geltend gemachten sozialrechtlichen Herstellungsanspruch erkannten die Richter des Bundessozialgerichts ebenfalls nicht an. Zum einen hatte der Kläger keinen Antrag auf Beratung gestellt. Zum anderen hätte eine Spontanberatung über eine eventuelle Rücknahme des Antrages hinsichtlich der Risiko- und Lastenverteilung zwischen der Kranken- und Rentenversicherung widersprochen. Sofern die Voraussetzungen für eine Erwerbsminderungsrente erfüllt sind, muss eine Krankenkasse einen Versicherten nicht darauf hinweisen, den Rentenantrag für eine gewisse Zeit hinauszuschieben, um einen weiteren Bezug von Krankengeld zu ermöglichen.

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Teilweise Kostenübernahme für künstliche Befruchtung nicht verfassungswidrig

Die gesetzlichen Vorschriften sehen vor, dass die Gesetzliche Krankenversicherung sich bei Vorliegen der Voraussetzungen an den Kosten für eine künstliche Befruchtung in Höhe von 50 Prozent beteiligt. Diese Regelung besteht seit dem 01.01.2004. Bis zum 31.12.2003 sahen die Gesetzesvorschriften noch eine volle Kostenübernahme vor. Im Rahmen des Gesetzes zur Modernisierung der Krankenversicherung (kurz: GMG) wurde die Halbierung der Kostenbeteiligung umgesetzt.

Ein Ehepaar klagte gegen die seit dem 01.01.2004 geltende Regelung, dass sich die gesetzlichen Krankenkassen „nur“ noch mit 50 Prozent an den Kosten für eine künstliche Befruchtung beteiligen. Das Ehepaar sah in der Regelung einen Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz des Grundgesetzes.

Bundesverfassungsgericht sieht keinen Verstoß

Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) sieht mit der Regelung des 50%igen Kostenzuschusses keinen Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz entsprechend Artikel 3 des Grundgesetzes. Mit Beschluss vom 27.02.2009 wurde unter dem Aktenzeichen 1 BvR 2982/07 die Beschwerde gar nicht zur Entscheidung angenommen. Das Gericht verwies auf sein Urteil, mit dem am 28.02.2007 zu dieser Problematik bereits die aufgeworfenen Fragen beantwortet wurden.

Das Bundesverfassungsgericht merkte an, dass eine medizinische Maßnahme zur Herbeiführung einer Schwangerschaft keine Krankenbehandlung im Sinne der Gesetzlichen Krankenversicherung darstellt. Damit wird auch keine Leistungspflicht der GKV ausgelöst. Darüber hinaus kann ein Wunsch einer Familienplanung nicht deshalb in die Zuständigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung fallen, da durch eine künstliche Befruchtung kein regelwidriger Körperzustand beseitigt wird. Dieser wird vielmehr durch den Einsatz medizinischer Technik umgangen.

Da mit den Gesetzesregelungen alle Versicherten gleich behandelt werden, kann kein Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz bestätigt werden. Das Bundesverfassungsgericht hält sich auch äußerst zurück, dem Gesetzgeber aufgrund des Gleichheitsgrundsatzes weitere Leistungsverpflichtungen aufzuerlegen.

Auch wenn sozial schwache Personenkreise ggf. nicht in den Genuss einer künstlichen Befruchtung kommen können – da die weiteren 50 Prozent selbst finanziell nicht getragen werden können – liegt kein Verstoß gegen Artikel 3 des Grundgesetzes vor.

Fazit

Die gesetzlichen Krankenkassen beteiligen sich bei einer medizinisch indizierten künstlichen Befruchtung bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen mit 50 Prozent an den Kosten. Diese 50%ige Kostenbeteiligung besteht erst seit dem 01.01.2004. Ein Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz wird durch das Bundesverfassungsgericht in einem aktuellen Beschluss vom 27.02.2009 nicht bestätigt.

Der Gesetzgeber hat keine staatliche Verpflichtung, mit den Mitteln der Gesetzlichen Krankenversicherung die Gründung einer Familien zu finanzieren bzw. zu fördern.

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Vorsatz, Verbrechen und Vergehen löst Leistungsbeschränkung aus

Die gesetzlichen Krankenkassen können Versicherte an den Kosten für die Leistungen, welche für Krankheiten, die sich jemand vorsätzlich oder bei einem begangenen Verbrechen zugezogen hat, in angemessener Höhe beteiligen. Hier kann also eine Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden durch die Krankenkasse vorgenommen werden; die gesetzliche Grundlage hierfür ist § 52 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V). Diese Rechtsvorschrift beschreibt auch, dass eine Krankengeldzahlung für die selbstverschuldete Krankheit ganz oder teilweise versagt bzw. zurückgefordert werden kann.

Trunkenheitsfahrt führte zur Krankengeldrückforderung

Von der gesetzlichen Möglichkeit, das Krankengeld bei einer selbstverschuldeten Krankheit zurückzufordern, machte eine Krankenkasse bei einem Versicherten Gebrauch, der mit seinem Auto verunglückt ist. Volltrunken und mit Canabisrückständen im Blut verursachte er einen Unfall. Die Verletzungen, die der Versicherte davontrug, verursachten Behandlungskosten und aufgrund der Arbeitsunfähigkeit Krankengeldzahlungen in Höhe von insgesamt 10.000 Euro. Die Krankenkasse forderte daraufhin von dem Versicherten, nachdem er wegen vorsätzlicher Straßenverkehrsgefährdung verurteilt wurde, eine angemessene Beteiligung in Höhe von 20 Prozent zurück. Mit dieser Entscheidung gab sich der Versicherte allerdings nicht zufrieden und klagte dagegen vor dem Sozialgericht Dessau-Roßlau.

Das Sozialgericht Dessau-Roßlau entschied über den Fall mit Urteil vom 24.02.2010 (Az. S 4 KR 38/08) und wies die Klage des Versicherten zurück. Die Richter urteilten, dass die geforderte Beteiligung an den Behandlungskosten und Krankengeldzahlungen seitens der Krankenkasse nicht zu beanstanden ist. Die festgesetzte Kostenbeteiligung in Höhe von 20 Prozent ist ebenfalls als angemessen anzusehen, auch unter dem Aspekt, dass der Versicherte seine Einkommensverhältnisse nicht offen gelegt hat.

Auch Schönheitsmaßnahmen betroffen

Die Krankenkasse kann Versicherte auch an den Behandlungskosten beteiligen und die Krankengeldzahlung kürzen, wenn die Krankheit durch eine nicht medizinisch indizierte Leistung – durch sogenannte Schönheitsoperationen – hervorgerufen wurde. Hierunter fallen insbesondere ästhetische Operationen, Piercing oder die Entfernung einer Tätowierung.

Bei allen Fällen, in denen vom Versicherten aufgrund einer selbstverschuldeten Krankheit eine Leistungsbeschränkung erfolgt, muss die Krankenkasse entsprechende Beweise antreten. Hierfür können zum Beispiel Unterlagen der Staatsanwaltschaft, Aussagen von Zeugen oder polizeiliche Ermittlungsergebnisse herangezogen werden. Kann eine Krankenkasse den Beweis nicht erbringen, dass ein Versicherter sich die Krankheit durch Vorsatz, aufgrund eines Verbrechens oder Vergehens zugezogen hat, kann keine Leistungsbeschränkung erfolgen; die fehlende Beweiserbringung geht also in diesen Fällen zu Lasten der zuständigen Krankenkasse.

Zudem ist zu beachten, dass die Krankenkasse, ob und in welcher Höhe eine Leistungsbeschränkung bzw. Kürzung der Krankengeldzahlung erfolgt, das Ermessen ausüben muss. Insofern handelt es sich um eine Ermessensentscheidung, mit der eine „angemessene“ Leistungskürzung bzw. Leistungsrückforderung getroffen werden muss. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben, da gesetzlich der Begriff „angemessen“ nicht definiert wurde, eine Entscheidungsgrundlage vereinbart, damit die unterschiedlichen Krankenkassen bei der Ausübung des Ermessens von gleichen Kriterien ausgehen. Die unter den Krankenkassen abgesprochenen Zumutbarkeitsgrenzen können unter: Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden nachgelesen werden.

Zu beachten ist auch, dass eine Krankengeldzahlung nicht beschränkt werden darf, wenn dies einen Betrag oberhalb der Pfändungsfreigrenzen betrifft.

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