Pflegeversicherung

Soziale Pflegeversicherung

Die Soziale Pflegeversicherung ist der jüngste Zweig der Sozialversicherung. Sie wurde im Jahr 1995 gegründet und unter dem Dach der Gesetzlichen Krankenversicherung errichtet. Dies hat zur Folge, dass jeder Krankenkasse eine eigene Pflegekasse angegliedert ist. Das Selbstverwaltungsorgan der jeweiligen Krankenkasse ist zugleich das Selbstverwaltungsorgan der angegliederten Pflegekasse. Eine grundlegende Reform wurde mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz umgesetzt. Die bisherigen drei Pflegestufen werden ab Januar 2017 durch fünf Pflegegrade ersetzt.

Pflegeversicherung kann Leistungsbescheide befristen

Durch die Pflegereform, welche mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz umgesetzt wurde und die in weiten Teilen zum 01.07.2008 in Kraft getreten ist, haben die Pflegekassen die Möglichkeit erhalten, Leistungsbescheide zu befristen. Konkret sehen die gesetzlichen Vorschriften (§ 33 Abs. 1 Sätze 4 und 5 SGB XI) vor, dass die Zuordnung zu einem (ab 01.01.2017) Pflegegrad und die Bewilligung von Leistungen befristet werden können. Allerdings ist eine Befristung eines Leistungsbescheides nur dann möglich, wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) der Pflegekasse konkrete Hinweise gegeben hat, dass sich der Grad der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit bzw. Fähigkeiten im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung verbessern kann.

Die Möglichkeit, einen Leistungsbescheid der Pflegeversicherung zu befristen, wurde seitens des Gesetzgebers deshalb eingeräumt, da der MDK im Rahmen der Begutachtung zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit generell prüfen muss, ob durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation möglich und erfolgversprechend sind. Konkret muss geprüft werden, ob einem pflegebedürftigen Versicherten medizinische Rehabilitationsleistungen zugemutet werden können und ob durch diese die Pflegebedürftigkeit gemindert, überwunden oder die Verschlimmerung verhütet wird.

Befristung ist Nebenbestimmung zum Bescheid

Wird seitens der Pflegekasse ein Leistungsbescheid befristet, handelt es sich hierbei um eine Nebenbestimmung zu diesem Bescheid. Stellt der MDK fest, dass durch eine medizinische Rehabilitationsleistung die Pflegebedürftigkeit überwunden oder verringert werden kann, muss eine entsprechende Prognose erstellt und der zuständigen Pflegekasse eine Empfehlung hinsichtlich der Befristung gegeben werden. Diese Empfehlung dient der Pflegekasse dazu, über die Befristung des Leistungsbescheides eine Entscheidung zu treffen.

In der Praxis kommt es häufig vor, dass der MDK in seinem Gutachten eine Wiederholungsbegutachtung vorschlägt. Damit wird der Pflegekasse die Empfehlung gegeben, zu einem bestimmten Zeitpunkt (beispielsweise in zwei Jahren) erneut eine Begutachtung des Pflegebedürftigen durchführen zu lassen, da mit einer Änderung des Hilfebedarfs zu rechnen ist. Gibt der MDK eine derartige (bloße) Empfehlung zu einer Wiederholungsbegutachtung, rechtfertigt dies noch keine Befristung des Leistungsbescheides durch die Pflegekasse.

Beispiel:

Ein Versicherter erleidet einen Verkehrsunfall und trägt derart schwere Verletzungen davon, dass er aufgrund von Bewegungseinschränkungen pflegebedürftig wird. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung bestätigt, dass die Voraussetzungen für die Zuordnung in den Pflegegrad 3 gegeben sind. Gleichzeitig wird bestätigt, dass medizinische Rehabilitationsmaßnahmen dazu beitragen können, innerhalb von 18 Monaten die Bewegungseinschränkungen zu reduzieren. Demzufolge kann sich auch der Grad der Beeinträchtigung oder der Fähigkeiten maßgeblich reduzieren. Eine Wiederholungsbegutachtung in 18 Monaten wird ebenso empfohlen.

Folge:

Aufgrund der eindeutigen Aussagen des MDK, dass sich Pflegebedürftigkeit reduzieren wird, hat die zuständige Pflegekasse das Recht, den Leistungsbescheid über die Bewilligung der Pflegeleistungen nach dem Pflegegrad 3 auf 18 Monate zu befristen.

Maximaler Befristungszeitraum

Sollte ein Leistungsbescheid der Pflegekasse befristet worden sein, kann die Befristung nach Ablauf des Befristungszeitraumes erneut vorgenommen werden. Der Befristungszeitraum darf jedoch in keinem Fall mehr als drei Jahre betragen.

Wurde ein Leistungsbescheid durch die Pflegekasse befristet, bedeutet dies nicht, dass die Pflegeleistungen generell bis zum Ablauf des Befristungszeitraumes gewährt werden. Ergibt sich während des Befristungszeitraumes nämlich eine wesentliche Änderung der rechtlichen oder tatsächlichen Verhältnisse, ist eine vorzeitige Änderung der bewilligten Pflegeleistung möglich. Hierauf weisen die Pflegekassen in dem Leistungsbescheid, welcher befristet wurde, grundsätzlich hin.

Keine erneute Antragstellung

Wurde durch die Pflegekasse ein Leistungsbescheid befristet, müssen die Versicherten vor Ablauf des Befristungszeitraums keinen Antrag auf Weitergewährung der bewilligten Leistungen stellen. Vielmehr muss die Pflegekasse in diesen Fällen von Amts wegen tätig werden und rechtzeitig vor Ablauf des Befristungszeitraums den weiteren Anspruch auf die Pflegeleistungen prüfen.

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Bundesverfassungsgericht nimmt Beschwerde nicht an

Mit Beschluss vom 02.09.2009 hat das Bundesverfassungsgericht eine Beschwerde eines Versicherten nicht angenommen, der den so genannten Kinderlosenzuschlag in der Pflegeversicherung für unrechtmäßig hielt. Der Beschluss erging unter dem Aktenzeichen 1 BvR 1997/08 und unterstreicht die bisherige Rechtsauffassung des Verfassungsgerichts.

Der Zuschlag

Schon im Jahr 2005 hat der Gesetzgeber einen finanziellen Ausgleich zwischen Versicherten der Sozialen Pflegeversicherung von Versicherten mit Kindern zu Versicherten ohne Kinder geschaffen. Das Bundesverfassungsgericht hat bereits im April 2005 bei den damals geltenden gesetzlichen Regelungen gesehen, dass Versicherte keine finanzielle Entlastung erfahren, wenn sie Kinder haben. Der Gesetzgeber hatte zwei Möglichkeiten, die finanzielle Entlastung herbeizuführen. Entweder konnte der Beitragssatz für Versicherte mit Kindern gesenkt werden oder ein Zuschlag von Versicherten ohne Kinder erhoben werden. Der Gesetzgeber entschied sich für die zweite Variante und verfügte, dass seit dem 01.01.2005 kinderlose Versicherte ab Vollendung des 23. Lebensjahres einen Beitragszuschlag in Höhe von 0,25 Prozentpunkten zusätzlich entrichten müssen. Dieser Beitragszuschlag ist von den Versicherten alleine zu tragen; eine Beteiligung des Arbeitgebers an diesem so genannten Kinderlosenzuschlag erfolgt also nicht.

Das Bundessozialgericht hat bereits mit Urteil vom 27.02.2008 unter dem Aktenzeichen B 12 P 2/07 R entschieden, dass der Kinderlosenzuschlag rechtmäßig ist (s. Beitragszuschlag Pflegeversicherung rechtmäßig bei Kinderlosigkeit). Ein kinderloser Versicherter legte gegen den Zuschlag Verfassungsbeschwerde ein.

Verfassungsbeschwerde nicht angenommen

Beschwerde hat der Versicherte eingelegt, da er sich den Kinderlosenzuschlag als verfassungswidrig ansah und zudem ein Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz des Grundgesetzes vorliegen sollte. Seine Beschwerde begründete er damit, dass seine Ehefrau keine Kinder bekommen kann und somit eine Benachteiligung für ihn vorliegt.

Die Verfassungsbeschwerde nahmen die Richter des Bundesverfassungsgerichts gar nicht zur Entscheidung an. Die Richter konnten die Betroffenheit des Beschwerdeführers gar nicht erkennen. Nach dem Beschluss, mit dem die Verfassungsbeschwerde zurückgewiesen wurde, sahen die Verfassungsrichter die Betroffenheit in erster Linie bei der Ehefrau. Hinsichtlich des Kinderlosenzuschlags liegt bei der Ehefrau jedoch keine finanzielle Benachteiligung vor, da sie beim Beschwerdeführer/Ehemann kostenlos familienversichert ist.

Pflegeversicherungsbeitrag ab dem Jahr 2017

Zum 01.01.2017 wird der Beitrag zur Sozialen Pflegeversicherung erhöht. Der Beitragssatz beträgt ab Januar 2017 2,55 Prozent, welchen sich Arbeitgeber und Arbeitnehmer solidarisch teilen. Rentner müssen den Beitrag vollständig alleine aufbringen.

Muss ein Versicherter den Kinderlosenzuschlag zahlen, beträgt der gesamte Pflegeversicherungsbeitrag damit 2,8 Prozent, wovon Arbeitgeber 1,275 Prozent übernehmen.

Die Beitragssatzerhöhung zum 01.01.2017 um 0,2 Prozentpunkte wird erforderlich, da zu diesem Zeitpunkt die Soziale Pflegeversicherung grundlegend reformiert wird. Die seit Einführung der Pflegeversicherung im Jahr 1995 geltenden drei Pflegestufen werden durch fünf Pflegegrade ersetzt. Damit kommt es einerseits zu einer Ausweitung des anspruchsberechtigten Personenkreises, da zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit nicht mehr der Hilfebedarf und die körperlichen Gebrechen im Vordergrund stehen, sondern der Grad der Selbstständigkeit. Andererseits werden die Leistungsbeträge erhöht, was ebenfalls zu erhöhten Leistungsausgaben bei den Pflegekassen führt.

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Die Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI

Die Kurzzeitpflege ist eine Leistung der Sozialen Pflegeversicherung. Hierbei handelt es sich um eine stationäre Leistung, durch die die ambulanten Pflegeleistungen ergänzt werden. Befinden sich Pflegebedürftige im ambulanten, also in ihrem häuslichen Bereich, kann es vorkommen, dass die pflegenden Angehörigen vorübergehend die Pflege nicht übernehmen können. Für solche Situationen, z. B. bei einem Urlaub oder bei Krankheit der pflegenden Angehörigen, kann die Kurzzeitpflege zum Tragen kommen.

Mit der Kurzzeitpflege wird also die ambulante Pflege ergänzt und bietet dort Hilfe, wo die ambulante Pflege nicht ausreicht.

Die Rechtsgrundlage der Kurzzeitpflege ist § 42 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI).

Die Anspruchsvoraussetzungen

Grundvoraussetzung für den Anspruch auf Kurzzeitpflege ist, dass der Versicherte pflegebedürftig und mindestens dem Pflegegrad 2 zugeordnet ist; es muss daher einer der Pflegegrade 2 bis 5 bestätigt worden sein. Zudem darf die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden können und auch die Leistungen der teilstationären Pflege (Tagespflege, Nachtpflege) nicht ausreichend sein.

Die Kurzzeitpflege kann unter anderem in den folgenden Fällen in Betracht kommen.

  • In Zeiten des Urlaubs oder einer sonstigen Verhinderung der Pflegeperson, wenn diese Zeiten auch nicht mit der Leistung „Verhinderungspflege“ überbrückt werden können.
  • In Krisenzeiten, wenn beispielsweise die Pflegepersonen vollständig ausfallen.
  • Wenn sich die Pflegebedürftigkeit kurzfristig erheblich verschlimmert.
  • In Zeiten unmittelbar im Anschluss an eine stationäre Krankenhausbehandlung oder Rehabilitationsbehandlung, wenn die häusliche Pflege noch nicht möglich ist (weil beispielsweise noch die Wohnung umgebaut werden muss oder die Pflegepersonen die Pflege noch nicht übernehmen können).

Der Leistungsbetrag und die Leistungsdauer

Pflegebedürftige haben einen Anspruch auf Kurzzeitpflege in Höhe von kalenderjährlich 1.612,00 Euro. Der Anspruch besteht einheitlich für alle Pflegebedürftigen in den Pflegegraden 2 bis 5. Eine Staffelung der Leistungsbeträge nach dem vergebenen Pflegegrad, wie dies bei den meisten Pflegeleistungen der Fall ist, gibt es bei der Kurzzeitpflege nicht. Die maximale Leistungsdauer ist auf acht Wochen im Kalenderjahr begrenzt.

Der Anspruch auf die Kurzzeitpflege ist damit in zweifacher Hinsicht begrenzt. Der Anspruch besteht bis zu 1.612,00 Euro für längstens acht Wochen und ist damit erschöpft, sobald eine der Begrenzungen erreicht ist.

Es besteht die Möglichkeit, dass der Leistungsanspruch auf Verhinderungspflege, welcher ebenfalls kalenderjährlich 1.612,00 Euro beträgt, auf die Kurzzeitpflege übertragen werden kann. Wird hiervon Gebrauch gemacht, kann der Leistungsbetrag für die Kurzzeitpflege auf bis zu 3.224,00 Euro erhöht werden. Der übertragene Leistungsbetrag wird allerdings auf die Verhinderungspflege angerechnet.

Mit jedem Kalenderjahr entsteht der Anspruch auf die Kurzzeitpflege neu. Das heißt, dass immer ab 01.01. eines Kalenderjahres wieder ein Anspruch auf Kurzzeitpflege in Höhe von 1.612,00 Euro bzw. bei Übertrag des Leistungsbetrags aus der Verhinderungspflege in Höhe von 3.224,00 Euro für acht Wochen besteht.

Pflegebedürftige, für die der Pflegegrad 1 – geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit – bestätigt wurde, haben keinen Anspruch auf die Kurzzeitpflege. Jedoch haben Pflegebedürftige im Pflegegrad 1 einen Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von monatlich 125,00 Euro. Dieser Entlastungsbetrag kann unter anderem für die Kurzzeitpflege verwendet werden.

Leistungsinhalt

Im Rahmen der Kurzzeitpflege werden die im Einzelfall erforderlichen Hilfen erbracht, welche der Pflegebedürftige entsprechend dem anerkannten Pflegegrad bei den Aktivitäten des täglichen Lebens, zur Beaufsichtigung oder Anleitung benötigt. Zu diesen allgemeinen Pflegeleistungen gehören die körperbezogenen Pflegemaßnahmen, die pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und die medizinische Behandlungspflege.

Im Rahmen der Kurzzeitpflege werden allerdings keine Investitionskosten und die Kosten für Unterkunft und Verpflegung übernommen. Diese Eigenanteile können ggf. im Rahmen des Entlastungsbetrages von der Pflegekasse erstattet werden, auf den (ab 01.01.2017) ein Anspruch in Höhe von 125,00 Euro monatlich besteht.

Neben der Kurzzeitpflege haben alle Pflegebedürftigen in den Pflegegraden 1 bis 5 einen Anspruch auf Maßnahmen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung. Da es sich bei der Kurzzeitpflege um eine stationäre Pflegeleistung handelt, besteht dieser Anspruch auch bei dieser Leistung. Die Pflegekasse leistet hierfür einen gesonderten Zuschlag, der neben dem eigentlichen Leistungsbetrag auf Kurzzeitpflege (1.612,00 Euro bzw. 3.224,00 Euro) gezahlt wird.

Einrichtungen der Kurzzeitpflege

Für die Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege stehen Pflegeeinrichtungen zur Verfügung, die von den Pflegekassen als solche zugelassen sind.

Die Kurzzeitpflege kann allerdings auch in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen geleistet werden, wenn die Leistungen in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung nicht möglich ist oder nicht zumutbar erscheint. Als geeignete Einrichtungen zur Kurzzeitpflege kommen solche Einrichtungen in Betracht, welche aufgrund der personellen und räumlichen Ausstattung die vollstationäre Pflege und Betreuung für die Leistungsdauer sicherstellen können.

Auch in stationären Vorsorgeeinrichtungen und Rehabilitationseinrichtungen kann eine Kurzzeitpflege erbracht werden, wenn in dieser die Pflegeperson eine medizinische Vorsorge oder Rehabilitation beansprucht und deshalb der Pflegebedürftige zur Pflege gleichzeitig untergebracht werden muss.

Pflegegeld während Kurzzeitpflege

Sofern bei Beginn der Kurzzeitpflege ein Anspruch auf Pflegegeld (Geldleistung bei häuslicher Pflege) bestand, wird dieses für die Dauer der Kurzzeitpflege in halber Höhe weitergezahlt. Da der Anspruch auf die Kurzzeitpflege für bis zu acht Wochen im Kalenderjahr besteht, wird auch das Pflegegeld für die Dauer von bis zu acht Wochen zu 50 Prozent geleistet. Für den Aufnahme- und Entlassungstag besteht der Anspruch auf das volle Pflegegeld, da an diesen Tagen noch die häusliche Pflege durchgeführt wird.

Sonstiges zur Kurzzeitpflege

Ist der maximale Leistungsanspruch auf die Kurzzeitpflege (betragsmäßig oder zeitmäßig) ausgeschöpft, kann danach die vollstationäre Pflege beansprucht werden. Allerdings ist hierfür Voraussetzung, dass die Einrichtung der Kurzzeitpflege auch für die vollstationäre Pflege eine Zulassung hat. Sollte dies nicht der Fall sein, kann für die selbst sichergestellte Pflege die Zahlung von Pflegegeld in Betracht kommen.

Sind in dem Entgelt der Kurzzeitpflegeeinrichtung die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten nicht gesondert ausgewiesen, übernimmt die Pflegekasse 60 Prozent des berechneten Entgelts.

Sollte ein Pflegebedürftiger die Kosten, welche aufgrund einer Kurzzeitpflege entstehen und von der Sozialen Pflegeversicherung nicht übernommen werden können, nicht tragen können, kann sich an den Kosten evtl. das Sozialamt beteiligen. Im Einzelfall wird das Sozialamt prüfen, ob eine eventuelle Kostenbeteiligung möglich ist.

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Kombination von Pflegegeld und Pflegesachleistung

Wird ein Pflegebedürftiger in seiner häuslichen Umgebung gepflegt, stehen hierfür ambulante Pflegeleistungen zur Verfügung. Zum einen kann ein Pflegebedürftiger die Pflegesachleistung beanspruchen. In diesem Fall wird die Pflege durch Leistungserbringer der Pflegekasse – meist von Sozialstationen – durchgeführt. Zum anderen leistet die Pflegekasse Pflegegeld, wenn der Pflegebedürftige seine Pflegeleistungen selbst sicherstellt. Wird die Pflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen durchgeführt, erhält der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld eine Geldleistung, mit der die ehrenamtliche und aufopferungsvolle Arbeit der Pflegepersonen honoriert werden kann.

Es besteht die Möglichkeit, die Pflegesachleistung und das Pflegegeld miteinander zu kombinieren. In diesem Fall spricht man von der Kombinationsleistung. Die Rechtsgrundlage für die Kombinationsleistung ist § 38 SGB XI.

Leistungshöhe

Ab dem Jahr 2017 werden die bisherigen Pflegestufen durch Pflegegrade ersetzt. Dementsprechend sind auch die Leistungsbeträge bei der Pflegesachleistung und beim Pflegegeld nach Pflegegraden gestaffelt.

Ab Januar 2017 beträgt der monatliche maximale Pflegesachleistungsbetrag im Pflegegrad 2 689,00 Euro, im Pflegegrad 3 1.298,00 Euro, im Pflegegrad 4 1.612,00 Euro und im Pflegegrad 5 1.995,00 Euro.

Das monatliche Pflegegeld wird ab Januar 2017 für Pflegebedürftige im Pflegegrad 2 in Höhe von 316,00 Euro, im Pflegegrad 3 in Höhe von 545,00 Euro, im Pflegegrad 4 in Höhe von 728,00 Euro und im Pflegegrad 5 in Höhe von 901,00 Euro geleistet.

Wird die Pflegesachleistung nicht im vollen Umfang, also im höchstmöglichen Leistungsumfang ausgeschöpft, besteht ein Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld. Das anteilige Pflegegeld wird berechnet, in dem das Verhältnis zwischen dem Pflegesachleistungs-Höchstanspruch und dem tatsächlich beanspruchten Anteil der Pflegesachleistung ermittelt wird. Entsprechend diesem Verhältnis wird das anteilige Pflegegeld berechnet.

Beispiel 1:

Ein Pflegebedürftiger, der dem Pflegegrad 3 zugeordnet ist, nimmt im März 2017 die Pflegesachleistung in Höhe von 700,00 Euro in Anspruch. Der maximale Sachleistungsanspruch beträgt 1.298,00 Euro. Damit nimmt der Pflegebedürftige 53,93 Prozent der maximal möglichen Pflegesachleistung in Anspruch.

Vom möglichen Pflegegeldanspruch erhält der Pflegebedürftige damit noch (100 Prozent – 53,93 Prozent =) 46,07 Prozent. Das bedeutet, dass für März 2017 noch ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von (545,00 Euro x 46,07 Prozent =) 251,08 Euro ausbezahlt werden kann.

Beispiel 2:

Ein Pflegebedürftiger ist dem Pflegegrad 4 zugeordnet und nimmt im März 2017 die Pflegesachleistung in Höhe von 880,00 Euro in Anspruch. Der maximale Sachleistungsanspruch beträgt 1.612,00 Euro. Mit der in Anspruch genommenen Pflegesachleistung wird ein Anteil von 54,59 Prozent ausgeschöpft.

Der Pflegebedürftige erhält im März 2017 noch ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von (100 Prozent – 54,59 Prozent =) 45,41 Prozent. Das anteilige Pflegegeld für März 2017 beträgt damit noch (728,00 Euro x 45,41 Prozent =) 330,58 Euro.

Entscheidung über das Verhältnis

Grundsätzlich sollten sich Pflegebedürftige, die sich für die Kombinationsleistung entscheiden, festlegen, in welchem Verhältnis die Pflegesachleistung und das anteilige Pflegegeld beansprucht werden. An diese Entscheidung ist der Versicherte dann grundsätzlich für die Dauer von mindestens sechs Monaten gebunden.

In der Praxis können jedoch meist die Pflegebedürftigen nicht im Voraus bestimmen, in welcher Höhe die Pflegesachleistung konkret in Anspruch genommen wird. In diesen Fällen akzeptieren die Pflegekassen, dass monatlich eine unterschiedlich hohe Pflegesachleistungsrechnung übernommen wird und demnach das Pflegegeld monatlich individuell ermittelt wird. Zu beachten ist dabei allerdings, dass das Pflegegeld grundsätzlich immer im Voraus für den folgenden Monat überwiesen wird. Legt sich ein Pflegebedürftiger nicht konkret fest, in welchem Verhältnis die Pflegesachleistung und das Pflegegeld beansprucht werden, kann die zuständige Pflegekasse das anteilige Pflegegeld erst dann berechnen, wenn der Leistungserbringer seine Abrechnung getätigt hat. In diesen Fällen erfolgt dann eine verzögerte Auszahlung des Pflegegeldes.

Vollstationäre Krankenhausbehandlung/Medizinische Rehabilitationsleistungen

Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären Rehabilitationsleistung wird für die Pflegebedürftigen das Pflegegeld für die Dauer von 28 Tagen weitergewährt. Die Leistungsweiterzahlung findet auch bei einer Kombinationsleistung Anwendung.

Wurde in einem Kalendermonat gar keine Pflegesachleistung beansprucht, weil z. B. eine vollstationäre Krankenhausbehandlung oder medizinische Rehabilitationsleistung durchgeführt wurde, besteht ein Anspruch auf das volle Pflegegeld (unter Beachtung der maximalen Leistungsfortzahlung von 28 Tagen.

Kurzzeitpflege/Verhinderungspflege

Bei einer Kurzzeitpflege oder Verhinderungspflege wird das Pflegegeld in halber Höhe weitergezahlt. Der Anspruch auf die hälftige Weiterzahlung des Pflegegeldes besteht bei einer Kurzzeitpflege für die Dauer von bis zu acht Wochen und bei einer Verhinderungspflege für die Dauer von bis zu sechs Wochen. Voraussetzung für die Weiterzahlung des Pflegegeldes ist allerdings, dass vor der Leistungsgewährung der Kurzzeit- bzw. Verhinderungspflege ein Anspruch auf Pflegegeld bestand. Bei der Kombinationsleistung wird die Hälfte des bisher bezogenen anteiligen Pflegegeldes zugrunde gelegt.

Beispiel 3:

Ein Pflegebedürftiger ist dem Pflegegrad 3 zugeordnet. Vom 01.03. bis 15.03.2017 nimmt der Pflegebedürftige eine Kurzzeitpflege in Anspruch. Im März 2017 wird der Pflegekasse eine Pflegesachleistungsrechnung in Höhe von 320,00 Euro vorgelegt.

Der Pflegedürftige schöpft im März 2017 die Pflegesachleistung zu (320,00 Euro x 100 / 1.298,00) 24,65 Prozent aus. Von daher besteht noch ein Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld von (100 Prozent abzgl. 24,65 Prozent) 75,35 Prozent. Dies entspricht für März 2017 grundsätzlich einem Leistungsbetrag von (545,00 Euro x 75,35 Prozent) 410,66 Euro. Da sich der Versicherte vom 01.03. bis 15.03.2017 in Kurzzeitpflege befindet, ist vom 02.03. bis 14.03.2017 das anteilige Pflegegeld nur in hälftiger Höhe zu leisten (für den Aufnahme- und Entlassungstag besteht ein Anspruch auf das volle anteilige Pflegegeld:

  • 01.03. und 15.03. bis 31.03.2017: 410,66 Euro / 30 Tage x 18 Tage = 246,40 Euro
  • 02.03. bis 14.03.2017: 410,66 Euro / 30 Tage x 13 Tage x 50% = 88,98 Euro

Damit besteht im März 2017 ein Anspruch auf ein Pflegegeld in Höhe von (246,40 Euro + 88,98 Euro) 335,38 Euro.

Umwandlung des Sachleistungsbetrags

Pflegebedürftige haben die Möglichkeit, dass bis zu 40 Prozent der Pflegesachleistung – sofern diese nicht ausgeschöpft wird – für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag umgewandelt werden können. Macht ein Pflegebedürftiger von dieser Möglichkeit Gebrauch, gilt bei der Berechnung des anteiligen Pflegegeldes der umgewandelte Sachleistungsbetrag dennoch als in Anspruch genommene Pflegesachleistung. Das bedeutet, dass sich das anteilige Pflegegeld nicht erhöht, wenn der Pflegesachleistungsanspruch (bis maximal 40 Prozent) für Angebote zur Unterstützung im Alltag herangezogen wird.

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Leistungsbeginn von Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung

Möchte ein Versicherter der Sozialen Pflegeversicherung Leistungen erhalten, müssen diese beantragt werden. Sofern dann sämtliche Anspruchsvoraussetzungen für die Pflegeleistungen erfüllt sind, muss die zuständige Pflegekasse den Leistungsbeginn festlegen. Der Leistungsbeginn auf die Pflegeleistungen ist gesetzlich geregelt (§ 33 SGB XI) und vom Tag der Antragstellung abhängig.

Der Antrag auf Pflegeleistungen sollte direkt bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Es ist jedoch eine Antragstellung bei einem unzuständigen Leistungsträger möglich, der dann den Antrag an die zuständige Pflegekasse weiterleitet. Als unzuständiger Leistungsträger kommt beispielsweise eine Rentenkasse oder die Agentur für Arbeit in Betracht. Auch eine Gemeinde und eine amtliche Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland sind unzuständige Leistungsträger, die den Antrag entsprechend weiterleiten.

Gesetzlich definierter Leistungsbeginn

Die Leistungen werden von der Sozialen Pflegeversicherung (entsprechend der Regelungen des § 33 Abs. 1 Satz 2 SGB XI) ab Antragstellung, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt an geleistet, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen.

Beispiel 1:

Ein Versicherter beantragt am 25.09. Pflegeleistungen. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) führt daraufhin am 15.10. eine Begutachtung im häuslichen Bereich des Versicherten durch und bestätigt, dass der Pflegegrad 3 ab dem 08.09. vorliegt.

Leistungsbeginn:

Die Pflegeleistungen beginnen frühestens am 25.09., da an diesem Tag die Leistungen beantragt wurden. Ohne Bedeutung für den Beginn der Pflegeleistung ist das Datum, an dem die Begutachtung durch den MDK erfolgte.

Beispiel 2:

Ein Versicherter beantragt am 06.09. Pflegeleistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung. Der MDK begutachtet den Versicherten am 16.10. in seiner häuslichen Umgebung und bestätigt, dass der Pflegegrad 2 ab dem 01.10. vorliegt.

Leistungsbeginn:

Die Pflegeleistungen beginnen am 01.10. Der Antrag wurde zwar bereits im September gestellt, da allerdings erst ab 01.10. ein Pflegegrad bestätigt wurde, können auch erst ab diesem Tag Pflegeleistungen bewilligt werden.

Sofern der Antrag auf Pflegeleistungen später als einen Monat ab Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt wurde, ist der Leistungsbeginn der Monatserste des Monats, in dem die Antragstellung erfolgte (§ 33 Abs. 1 Satz 3 SGB XI). In diesem Zusammenhang muss eine Monatsfrist berechnet werden (die Berechnung richtet sich nach § 26 SGB X in Verbindung mit §§ 187 bis 193 Bürgerliches Gesetzbuch).

Beispiel 3:

Ein Versicherter beantragt am 26.09. Pflegeleistungen. Der MDK begutachtet den Versicherten am 11.10. und stellt fest, dass bereits ab dem 16.08. Pflegebedürftigkeit – im Umfang des Pflegegrades 3 – vorliegt.

Leistungsbeginn:

Die Pflegeleistungen beginnen am 01.09. Der Antrag auf Pflegeleistungen wurde nicht innerhalb der Monatsfrist, also mehr als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt. Daher ist der Monatserste des Antragsmonats – hier der 01.09. – der Tag, an dem die Leistungen beginnen.

Sollte der Antrag auf Pflegeleistungen innerhalb der Monatsfrist gestellt werden, können sich für die Versicherten auch Nachteile ergeben, wenn Beginn der Pflegebedürftigkeit und Tag der Antragstellung in unterschiedlichen Monaten liegen. Da das für den Betroffenen negative Ergebnis nicht die Intention des Gesetzgebers war, beginnen die Pflegeleistungen auch bei dieser Fallkonstellation mit dem Antragsmonat (Monatsersten).

Beispiel 4:

Ein Versicherter beantragt am 12.09. Pflegeleistungen. Der MDK begutachtet den Versicherten daraufhin am 16.10. und bestätigt, dass ab dem 24.08. der Pflegegrad 2 vorliegt.

Leistungsbeginn:

In diesem Fall müsste grundsätzlich der 12.09. als Leistungsbeginn festgesetzt werden, da der Versicherte die Pflegeleistungen innerhalb der Monatsfrist nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit beantragt hat. Im Vergleich zu Beispiel 3 würde sich hier jedoch eine Benachteiligung ergeben. Daher beginnen in diesem Fall auch die Pflegeleistungen mit dem Monatsersten des Monats der Antragstellung, also ab dem 01.09.

Höherstufungen

Sofern für einen Versicherten bereits ein Pflegegrad vergeben wurde, kann ein Antrag auf Einstufung in einen höheren Pflegegrad gestellt werden, sofern sich der Pflegebedarf erhöht hat. In diesen Fällen führt der MDK grundsätzlich eine erneute Begutachtung mit Hausbesuch bei dem Betroffenen durch.

Hat sich der Pflegebedarf tatsächlich in dem Ausmaß erhöht, dass eine Einstufung in einen höheren Pflegegrad möglich ist, wird der höhere Pflegegrad ab dem Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse angepasst. In diesen Fällen ist somit irrelevant, wann der Antrag auf die Einstufung in einen höheren Pflegegrad (Höherstufungsantrag) gestellt wurde.

Beispiel:

Ein Pflegebedürftiger erhält bereits ab dem 01.02. Pflegeleistungen nach dem Pflegegrad 2. Am 15.08. wird ein Höherstufungsantrag gestellt. Daraufhin bestätigt der MDK nach einer Begutachtung im häuslichen Bereich des Versicherten, dass der Pflegegrad 3 bereits ab dem 01.07. vorliegt

Leistungsbeginn des höheren Pflegegrades:

Da der Tag der Antragstellung bei einer Höherstufung – Zuordnung zu einem höheren Pflegegrad – keine Bedeutung für den Leistungsbeginn hat, wird in diesem Fall der Pflegegrad 3 bereits ab dem 01.07. bewilligt.

Bei einer vollstationären Pflege gilt die Besonderheit, dass – sofern ein höherer Pflegegrad nicht zum Monatsersten bestätigt wird – dennoch auf den ersten des jeweiligen Monats abgestellt wird. Dies erfolgt aus pragmatischen Gründen. Wird also der höhere Pflegegrad z. B. ab dem 15.08. bestätigt, wird dieser höhere Pflegegrad bereits ab dem 01.08. gewährt.

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