Voraussetzung für Gewährung von Pflegeleistungen

Die Soziale Pflegeversicherung sieht eine Reihe an Leistungen vor, die einem Versicherten im Falle einer Pflegebedürftigkeit gewährt werden können. Im ambulanten Bereich können beispielsweise die Pflegesachleistungen, das Pflegegeld oder die Kombinationsleistung (Kombination von Pflegesachleistung und Pflegegeld) gewährt werden. Im stationären Bereich gibt es beispielsweise die vollstationäre Pflege, die Tagespflege und die Nachtpflege.

Grundsätzlich ist für die Gewährung von Pflegeleistungen Voraussetzung, dass der Versicherte in eine Pflegestufe eingestuft wurde. Allerdings müssen noch weitere Voraussetzungen erfüllt werden, damit eine Leistungsgewährung durch die Soziale Pflegeversicherung möglich ist.

Antragstellung

Die Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt. Das bedeutet, dass bei der zuständigen Pflegekasse ein entsprechender Antrag gestellt werden muss. Erst dann wird die Pflegekasse tätig und leitet die weiteren Schritte ein, die zur Bewilligung der Pflegeleistungen erforderlich sind.

Der Antrag auf die Pflegeleistungen kann vom Versicherten selbst oder einem von ihm Bevollmächtigten gestellt werden. Auch ein Betreuer oder gesetzlicher Vertreter kann, sofern vorhanden, den Antrag auf die Pflegeleistungen stellen. In der Sozialen Pflegeversicherung gilt auch eine Information von Dritten, welche der Pflegekasse zugeht, als Antragstellung. Sofern in diesen Fällen der Versicherte der Antragstellung widerspricht bzw. etwas Gegenteiliges erklärt, kann die Information von Dritten als Antragstellung gewertet werden.

Die Antragstellung kann formlos bei der Pflegekasse erfolgen. Dies kann mündlich, telefonisch oder mit einem formlosen Schreiben geschehen. Allerdings senden die Pflegekassen hier meist ihr eigenes Antragsformular nochmals zu, um evtl. fehlende Daten, die für die Bearbeitung des Antrags erforderlich sind, einzuholen.

Vorversicherungszeit

Eine Leistungsgewährung durch die Soziale Pflegeversicherung ist nur dann möglich, wenn vom Pflegeversicherten eine entsprechende Vorversicherungszeit nachgewiesen werden kann. Die erforderlichen Vorversicherungszeiten waren in der Vergangenheit, unter anderem durch die Einführung der Sozialen Pflegeversicherung im Jahr 1995 als fünfter Sozialversicherungszweig, unterschiedlich. So musste bei einer Antragstellung im Jahr 1996 eine Mindest-Vorversicherungszeit von einem Jahr, im Jahr 1997 von zwei Jahren, im Jahr 1998 von drei Jahren, im Jahr 1999 von vier Jahren und in der Zeit vom 01.01.2000 bis 30.06.2008 von fünf Jahren nachgewiesen werden.

Durch die Einführung des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes zum 01.07.2008, mit dem die Pflegeversicherung erstmals umfangreich reformiert wurde, wurde die erforderliche Vorversicherungszeit verkürzt. Seitdem ist eine Vorversicherungszeit von zwei Jahren in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung erforderlich.

Auf die Vorversicherungszeit werden Zeiten angerechnet, in denen der Antragsteller entweder Mitglied der Sozialen Pflegeversicherung war oder im Rahmen einer Familienversicherung ein Versicherungsverhältnis bestand. Ebenfalls werden Zeiten einer freiwilligen Weiterversicherung bei Auslandsaufenthalten berücksichtigt.

In den Fällen, in denen Kinder die geforderte Vorversicherungszeit nicht selbst erfüllen, genügt es nach einem Urteil des Bundesverfassungsgerichts (Urteil vom 19.04.2007, Az, B 3 P 1/06 R) auch aus, wenn ein Elternteil die Vorversicherungszeit erfüllt.

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