Kombination der Pflegesachleistung mit Tages- und Nachtpflege

§ 36 SGB XI regelt den Anspruch eines Pflegebedürftigen auf die Pflegesachleistung. Nach § 41 Abs. 3 SGB XI kann die Pflegesachleistung mit einer teilstationären Pflege (Tages- und Nachtpflege) kombiniert werden.

§ 41 Abs. 4 SGB XI beschreibt, dass die Aufwendungen der Pflegekasse bei einer Kombination von teilstationärer Pflege mit der Pflegesachleistung pro Kalendermonat 150 Prozent des Pflegesachleistungs-Höchstbetrages nicht übersteigen dürfen.

Wird die teilstationäre Pflege mit mehr als 50 Prozent des höchstmöglichen Betrages in Anspruch genommen, mindert sich der Pflegesachleistungsbetrag um den Vomhundertsatz, der über 50 Prozent liegt.

Beispiel 1:

Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe III nimmt neben der Pflegesachleistung im Januar 2012 eine teilstationäre Pflege in Höhe von 775,00 € in Anspruch.

Konsequenz:

Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe III hat ab Januar 2012 einen monatlichen Anspruch auf teilstationäre Pflege in Höhe von 1550,00 €. Er schöpft lediglich 50 Prozent des möglichen Anspruches aus. Daher steht ihm im Januar 2012 zusätzlich der volle Sachleistungsanspruch in Höhe von 1.550,00 € zu.

Beispiel 2:

Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe III nimmt im Januar 2012 neben der Pflegesachleistung eine teilstationäre Pflege in Höhe von 1.240,00 € in Anspruch.

Konsequenz:

Ab Januar 2012 hat ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe III einen monatlichen Anspruch auf teilstationäre Pflege in Höhe von 1.550,00 €. Dadurch, dass bereits 1.240,00 € an teilstationärer Pflege beansprucht werden, werden 80 Prozent des Gesamtanspruchs an teilstationärer Pflege ausgeschöpft.

Auf die Pflegesachleistung besteht im Januar 2012 noch ein Anspruch in Höhe von (150 Prozent – 80 Prozent =) 70 Prozent.

Der Versicherte hat im Januar 2012 noch einen Pflegesachleistungsanspruch in Höhe von (1.550,00 € x 70 Prozent =) 1.085,00 €.

Pflegestufe III in Härtefällen

Es sieht lediglich der § 36 Abs. 4 SGB XI einen erhöhten Leistungsbetrag für Pflegebedürftige der Pflegestufe III in Härtefällen vor. Ein erhöhter Leistungsbetrag für die teilstationäre Pflege in Härtefällen ist jedoch in § 41 SGB XI nicht vorgesehen.

In bestimmten Fallkonstellationen könnte es sein, dass sich die Regelung des § 41 Abs. 4 Satz 2 SGB XI nachteilig auf den Gesamtleistungsbetrag auswirkt. Die Spitzenverbände der Pflegekassen haben in ihrem Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 01.07.2008 darauf hingewiesen, dass - auch im Hinblick auf die gesetzgeberische Intention zur Förderung der Tagespflege – nur § 41 Abs. 4 Satz 1 SGB XI anzuwenden ist.

Das bedeutet, dass die Leistungen bei einer Kombination von Pflegesachleistung und teilstationärer Pflege bis zu 2.877,00 €, also 150 Prozent des möglichen Leistungsbetrages für Pflegesachleistungen für Pflegebedürftige in Pflegestufe III in Härtefällen (150 Prozent von 1.918,00 €) je Kalendermonat ausgeschöpft werden können.

Beispiel:

Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe III, für den die Härtefallregelung nach § 36 Abs. 4 SGB XI Anwendung findet, nimmt im Januar 2012 die teilstationäre Pflege in Höhe von 1.085,00 € in Anspruch.

Konsequenz:

Der Versicherte beansprucht mit der teilstationären Pflege im Januar 2012 insgesamt 70 Prozent des geltenden Leistungshöchstbetrages (1.550,00 €). Aus diesem Grund ist die Pflegesachleistung grundsätzlich nur noch in Höhe von (150 Prozent – 70 Prozent) 80 Prozent zu leisten. Dies wären (1.918,00 € x 80 Prozent =) 1.534,40 €. Insgesamt würden in diesem Fall (1.085,00 € + 1.534,40 € =) 2.619,40 € geleistet. Der Gesamtleistungsanspruch nach § 41 Abs. 4 Satz 1 SGB XI in Höhe von (1.918,00 € x 150 Prozent =) 2.877,00 € könnte nicht ausgeschöpft werden.

Bei dieser Fallkonstellation wird der Gesamtleistungsanspruch lediglich nach § 41 Abs. 4 Satz 1 SGB XI berechnet. Danach können als Sachleistungsanspruch noch (2.877,00 € - 1.085,00 € =) 1.792,00 € geleistet werden.

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